硬膜下血肿手术配合分析.ppt

硬膜下血肿清除术的手术配合任慧明（复元医院手术室） 正常脑CT与左侧硬膜下血肿CT 慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的10%，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100-300毫升。临术表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。 急性硬膜下血肿(血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间,通常是由于桥静脉破裂出血)与脑内血肿常见于严重的头部外伤.配合严重的脑水肿,它们是大多数死亡病例的致死原因.这三种情况都能引起通过小脑幕切迹的脑疝,造成昏迷进展性加深,脉压增宽,瞳孔中等大或散大伴对光反应消失,强直性偏瘫伴腱反射亢进,四肢强直,去皮层强直或去大脑强直(由于进展性自头端向下扩展的神经功能障碍).CT或MRI通常能显示可以进行手术治疗的一些病变.巨大血肿的手术切除可能挽救生命,但外伤后致残率往往很高. 硬膜下血肿临床表现以颅人压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。 　　年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅人间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状。 　　硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织夏位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。 手术物品准备 无菌包：大腹包、脑科包、脑电钻、手术衣包、持物钳包 一次性材料：一次性手术无菌贴膜、11号20号刀片各一、无菌手套若干、双极电凝、 电凝切割器、负压引流球、头皮缝线、脑膜缝线、8X20角针、4号丝线、水节、洁净袋、敷贴、头皮夹、脑棉、骨蜡、明胶海绵。 其他：备双氧水及 生理盐水、碘酊、酒精 1、巡回护士配合： ①呼吸道阻塞会加重脑水肿，使颅内压升高［３］，因此，病人进手术室后立即清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，予面罩吸氧。协助麻醉师诱导插管给予过度通气，呼吸频率＞15次/min，潮气量＞600ml/次，使二氧化碳分压(PaCO2)降低，脑脊液碱化，促使脑血管收缩，减少脑血容量和脑容量，从而快速降低颅内压。②迅速建立静脉通道，静脉通道是麻醉及手术中给药、补液、输血的生命线。建立至少两条静脉通道，用16～18号静脉留置针穿刺，静脉通道选择上肢较好，因药物从上腔静脉区域回流，能使药物作用起效快，而且必要时可在最短的时间内较多地输入液体。最好能穿刺一条中心静脉，既可输液又可观察中心静脉压，以保证麻醉和手术顺利进。 ③根据病情予合适的体位，应以病人舒适、安全、无副损伤并充分暴露手术野为原则，如侧卧位时，病人的腋下及膝下垫软枕，避免血管、神经受压，且有利于呼吸。颅脑急诊手术病人常由于意识障碍而出现烦躁，因此必须用约束带妥善固定病人体位，防止坠床，且有利于医护操作。颅内高压的病人将床头抬高30°，能促进脑脊液循环，有效降低颅内压。但颈部和颅内静脉无静脉瓣，开颅时头位过高可造成静脉负压，静脉破裂易形成气栓，因此不能将头部抬得过高［５］。④术中按手术要求调节双极电凝的功率，手术部位深时备好冷光源，根据手术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术的进行。 协助麻醉师密切观察病人的生命体征和血氧饱和度变化，注意出血量和尿量的多少，根据病情变化及时调整药物及输液速度。颅内压过高时用甘露醇，速尿等脱水剂，以降低颅内压，减少脑再灌注损伤。而血肿清除后，颅内压降低会使血压迅速下降。此时应加快输液速度，或用代血浆等液体补充血容量，大出血病人应及时输血，确保手术能顺利进行。手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上器械物品，准确无误地记录在护理单上。 手术结束后协助麻醉师送病人至ICU或CT室检查，严密观察患者生命体征，直至与ICU交接完毕。 2、器械护士配合： ①洗手护士提前洗手，整理好器械台，先行钻孔引流术，取开颅切口中的一段约3cm切口，先消毒辅巾，用刀切开皮肤、皮下组织至颅骨，递撑开器撑开皮肤，用电动颅钻钻孔，尖刀片切开硬脑膜，然后递4mm引流管置于硬膜下抽吸血性液即可，切口不予缝合，暂时用无菌纱布覆盖。以上工作必须在超早期内完成（0.5～1h）。 ②重新消毒铺巾，更换器械。将双极电凝、吸引器、冷光源妥善固定于手术者便于取放处，准备好电动颅钻，然后熟练有序地传递器械和所需物品。钻孔和锯骨板时会产生大量的热量，需用冲洗球抽吸生理盐水冲洗钻孔处以降温。 用骨腊封闭骨窗边缘以止血，悬吊硬脑膜，脑膜剪剪开硬脑膜，检查硬膜外、硬膜下或脑内出血点，用双极电凝止血，清除血肿。保持吸引管通畅，用生理盐水不断地冲吸残留血块