有创颅内压监护下治疗重型颅脑损伤后进展性出血一例分析.ppt

重型颅脑损伤后进展性出血一例 病史及诊断： 患者吕**，男，45岁，因“外伤后人事不省、呕吐75分钟自外院转来。 伤后即处昏迷, 呕吐，右耳有血性液体流出。 致伤原因：骑电动车与卡车相撞 转业军人，体质好，无长期使用抗凝药物，受伤前未饮酒。 病史及诊断： 急诊查体： P 89次／分 R 26次／分 BP105 ／ 98mmHg SaO2 98% 中昏迷，无躁动，GCS=E1+V1+M3=5分，右侧顶枕头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射迟钝，颈抵抗，右侧巴氏征阳性。 全身多处皮肤擦挫伤，左侧大腿中段肿胀畸形，有骨摩擦感。 病史及诊断： 急诊室处理： 清除口鼻内呕吐物 建立静脉通道 留置尿管 影像学检查 甘露醇快速滴注 术前准备 急送手术室 病史及诊断： 头颅CT（伤后2小时）示：左侧额颞顶枕颅骨内板下低高混杂密度影，中线明显右移，基底池受压，右侧颞骨骨折。 病史及诊断： 胸部CT：两下肺挫伤、肋骨骨折，无血气胸。 X片：左股骨干骨折、左侧腓骨骨折。 病史及诊断： 诊断：1.复合伤 1.1特急性特重型内开放性颅脑损伤 1.1.1左侧额颞顶硬脑膜下血肿 1.1.2对冲性左额颞顶广泛脑挫裂伤 1.1.3急性脑疝（颞叶钩回疝）1.1.4创伤性弥漫性蛛网膜下腔出血 1.1.5右颞骨线形骨折、右中颅窝骨折 1.1.6原发性脑干伤？ 1.2闭合性肢体损伤 1.2.1左股骨干骨折 1.2.2左腓骨骨折 1.3闭合性胸部损伤 1.3.1两肺挫伤 1.3.2右侧6、7肋骨骨折 开颅去骨瓣手术： 左侧额颞顶大骨瓣开颅+硬膜下血肿清除+脑挫裂伤清除+去骨瓣减压。 前矢状窦旁多根桥静脉断裂，活动性出血。 Codman硬膜下型，置于左侧顶枕非减压区硬膜下。 术中无脑膨出，减张缝合脑膜。 术中出血300ml，输红细胞悬液、血浆1000ml。 手术过程血压平稳，未使用升压药。 开颅去骨瓣手术： 手术时间：140分钟 术后首次测得ICP 6 mmHg 自主呼吸恢复，保留气管插管 昏迷，无躁动，双侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，皮瓣张力不高 BP120／78mmHg ，P 80次／分，R次17／分，SaO2 98%（吸氧），ICP 8mmHg 第一次术后复查 头颅CT（距术后20分钟）：右侧幕上下骑跨性巨大硬膜外血肿，血肿呈低高混合密度，环池明显受压，中线明显左移，左额脑内血肿。 第二次手术 入手术间测得BP110／60mmHg ，P 80次／分，ICP 38mmHg 右侧开颅+硬膜外血肿清除+去骨瓣减压 颞底脑膜血管出血、矢状窦及横窦交界处有活动性出血，出血汹涌。 探查硬膜下，减张缝合硬膜。 术中出血800ml，减压后血压一度下降。输红细胞悬液、血浆1200ml。 第二次手术 手术时间：120分钟 术后测得ICP 10 mmHg 自主呼吸恢复，保留气管插管 昏迷，无躁动，双侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，皮瓣张力不高 BP109／71mmHg ，P 93次／分，ICP 11mmHg 第二次手术后复查 头颅CT：环池受压及中线移位改善，左额右枕脑内血肿。 术后综合性治疗 持续ICP、CPP监测 术后综合性治疗 术后综合性治疗 肺部感染 : 伤后有误吸，两肺挫伤，吸烟史，呼吸机使用 术后第2天气管切开 术后发热，痰培养肺炎克雷伯菌，敏感抗生素治疗 加强气道管理 术后6天脱机 术后25天拔除气管套管 术后综合性治疗 营养治疗 术中留置胃管，胃肠减压 If the gut works ,use it ！ 术后2天起肠内营养，但不能耐受全肠内营养，不足肠外补充。 免疫营养：早期肠外补充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸。 术后综合性治疗 控制血糖 术中同时行下肢骨折外固定 高压氧 早期康复治疗 神经营养药物 治疗结果 出院时MRI：无脑积水 出院后继续康复训练及治疗 预后及随访 术后3月行颅骨修补 预后及随访 术后6月 神志清楚，对答准确，命名性失语，能从事日常劳动和简单工作 GOS评分：5分 Karnofsky评分：90分 心得体会： 进展性出血性损伤（progressive intracranial hemorrhage，PIH）：经过再次CT 扫描或手术证实，于伤后首次CT 扫描上所显示的出血病灶的扩大或新出现的出血病灶[*]。 PIH的及时诊断与处理直接影响患者的预后。 心得体会 PIH的发病机制与多种机制相关： 全身性缺氧学说 血管调节失调学说 凝血病学说 保护性机制学说 压力填塞效应学说 心得体会： PIH 的发生与下列因素密切相关，可视为高危因素或者预测PHI 发生的因子 年龄 性别 非手术