广东省抗菌药物临床用监测成员单位情况调查表.doc

附件1 一、广东省抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表年度抗月（表3－1），并统计 2、表3－2），并统计表5）。 表1 广东省抗菌药物临床应用监测成员单位情况调查表 地区：___________ _ 医院名称：________________________ 医院编号：_______ 医院等级：三级 二级 一级 1 医院性质 □地方 □军队 2 医保定点 □是 □否 3 实际开放床位数/上年度床位使用率 张/ % 4 药事管理与药物治疗 委员会 □已建立 □未建立 5 医院感染管理部门 □已建立 □未建立 6 抗菌药物临床应用指导原则实施办法 □已制定 □未制定 7 病原学检测 □有 □没有 8 药敏试验 □有 □没有 9 本院细菌耐药情况通报 通报时间 □有 □没有 □半年 □一年 10 常规性抗菌药TDM监测品种（具体品种） 1、 2、 3、 4、 5、 6、 11 专职临床药师人数 专职临床药师所在科室 人 科 科 科 科 科 说明：床位使用率指本年度平均床位使用率 填表日期： 年 月 日 填 表 人： 项目执行人： 表2 200 抗菌药品消耗金额调查表 一、200 医疗总收入总金额 万元 二、200 药品收入总金额 万元 三、药品占医院总收入比例 ％ 四、药品进销差价收入 万元 五、西药全年使用金额（零售价） 万元 系指西药药品使用的国产、合资和进口药的总金额。 其中：门诊药房 万元 同上 住院药房 万元 同上 六、抗菌药全年使用金额（零售价） 万元 见说明 其中：门诊药房 万元 同上 住院药房 万元 同上 七、抗菌药物占药品总收入比例 ％ 说明： 1、本项统计的抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。 2、全年使用金额按药品的零售价计算。 填表日期： 年 月 日 填 表 人： 项目执行人： 表3－1 住院病人抗菌药物使用情况调查表（首页） 200 年 月 日 至 200 年 月 日 总出院人数（ 周）：______________ 病历号：_________________ 序号： 1 基本 情况 性别： 男 女 年龄：____岁 入院时间 出院时间 2 诊 断 1、 2、 3、 4、 5、 6、 3 过敏史 青 头孢 β_酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他 4 科别 内 外 妇 儿 中医 眼科 口腔 耳鼻喉 ICU 其他 5 用药 目的 (治疗 感染 有(诊断) 无 △预防 未用药 6 围手术期用药时间 手术名称