云南省性病艾滋病防治协会与社区小组合作开展传染性疾病行.doc

云南省性病艾滋病防治协会与社区小组合作开展传染性疾病行为交流改变项目意向书征集 申请单位： 负责人： 联系电话： E-mail地址： 申报日期： 年 月 日 云南省性病艾滋病防治协会 二零一一年十二月制 填 写 说 明 一、填写说明： 1、《项目申请书》各项内容须如实填写，力求详尽，表达完整、清晰、准确。 2、《项目申请书》内容必须与艾滋病防治工作密切相关，要有明确的目标人群和受益人群的相关信息。 3、《项目申请书》有关栏目若内容较多，可自行加页。 4、《项目申请书》采用A4纸，左侧装订。申报项目时，《项目申请书》需一式二份（可以复印），每份均需签名或盖章。 5、请通过电子邮件和邮寄两种形式分别将电子版与纸板申请书递送到云南省性病艾滋病防治协会，电子版申请书名称必须与所申请项目名称一致。  I. 联系信息 a)机构名称 b)机构地址 国家： 城市： 固定办公地址： 邮政编码： 电话号码： 传真： 电子邮件： c) 项目名称 d) 负责运作该项目的联络人 以及现有机构成员概况 （如有多于三名人员，可以继续添加） 负责人 姓名： 性别： 联系人地址： 电话号码： 手机号码： 电子邮件： 平均每周工作时间（按小时计）： 职责：组织管理 财务 外联 社区工作 工作记录整理 其他： （请双击方框进行选中） 主要工作人员1： 姓名： 性别： 联系人地址： 电话号码： 手机号码： 电子邮件： 平均每周工作时间（按小时计）： 职责：组织管理 财务 外联 社区工作 工作记录整理 其他： （请双击方框进行选中） 主要工作人员2： 姓名： 性别： 联系人地址： 电话号码： 手机号码： 电子邮件： 平均每周工作时间（按小时计）： 职责：组织管理 财务 外联 社区工作 工作记录整理 其他： （请双击方框进行选中） e)挂靠单位/管理方相关信息 （如有多于二名人员，可以继续添加） 负责人： 姓名： 性别： 联系电话： 联系人地址： II. 组织背景信息 a) 组织背景 成立日期：(年和月)： 注册信息/备案： 已注册/备案组织 是 否 （请双击方框进行选中，下同） 如果是： 注册/备案时间： 年 注册/备案级别：国家级 省级 地方级 员工信息： 员工人数： 员工年龄范围： 男性员工人数： 女性员工人数： 志愿者人数(若有的话)： b) 组织纲领及使命(小组的定位及目标)：有 无 （如果本小组有组织纲领及使命，请列出） c) 工作介绍：请用一个段落描述过去和现在的与此次申请活动相关的工作。（300字以内） d) 主要负责人在本领域的工作经历 (与本申请相关)（每人200字以内） 姓名 1．工作年限（年/月-年/月） 供职于 职位 工作描述： 姓名 2．工作年限（年/月-年/月） 供职于 职位 工作描述： 3． （若行数不够，请自行添加） e) 基本财务信息 1. 小组资金管理方式 a 自我管理 b 托管方 2. 请简述贵机构的财务管理程序： 3. 2010年管理过的项目资金额度为： 4. 在过去12月里接受过哪些外部审计？如果没有的话，接受过挂机构的哪些财务督导？ III.项目计划 a) 问题描述： 详细说明您或您的社区面临的问题和需求(包括覆盖面和重要性)。 b)目标人群： 用1-2个句子描述目标人群以及他们在当地环境中所面临的困境，以及您目前和计划达到的覆盖人数 c)目的：（用1-2个句子描述项目总体目的） d)目标：列出本项目想要实现的具体目标（请至少列出3个） e)策略方法： 1、小组填写：（针对具体目标，详细说明每一具体目标的实施策略及具体活动） f)项目预期结果：（请说明预期可以得到的项目结果或产出） g)项目风险