心脏听诊3.ppt

心脏杂音的概念（concept of cardiac murmur ） 指心音、额外心音以外的异常声音。 它来自心壁、血管壁的震动 特点： 性质特殊 持续时间长 可以遮盖心音 对疾病诊断有重要意义 杂音形成的机制 层流：无杂音 湍流(turbulent blood flow)：杂音 血流加速 管径改变 导致血流成湍流，产生杂音 血液性质 V：正常血流速度为40cm/s 如72cm/s，正常心脏和血管可形成旋涡 激烈运动, 发热, 贫血, 甲亢 r：血粘度降低，中重度贫血 R: 血流速度越快，越容易产生涡流 二 瓣膜或通道的狭窄(stenosis) 血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音 血流经过时，在狭窄前后形成湍流 三 关闭不全 insufficiency 原理同狭窄 四 异常通道(abnormal pathway) 血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流 五 心腔内的异常漂浮物 floating abnormality 心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流 六 血管扩张(dilation of vessel) 多反映处该瓣膜或血管病变 强度：响度 影响因素 狭窄程度 越重越响 物极必反（ 血流太少） 血流速度: 越快越强 压力阶差: 压差越大越强 心肌收缩力 心衰时杂音↓，纠正心衰杂音↑ 心动周期中杂音强度变化规律 心音图记录 ①递增型(crescendo)：如二狭 ②递减型(decrescendo)：如主闭 ③递增递减型（菱型）：如主狭 ④连续型(continuous)：如动脉导管未闭 ⑤一贯型（plateau murmur）如二闭 递增型杂音crescendo murmur 递减型杂音decrescendo murmur 连续型杂音 呼吸影响 respiration 深吸气→右心杂音↑(三尖瓣 / 肺动脉瓣) 回心血量↑→肺循环血量↑→ 右心排血↑ 深呼气→左心杂音↑（二尖瓣 / 主动脉瓣) 胸内压↑→肺血量↓→ 左心血量↑ 心尖更靠近胸壁 Valsalv动作 → 左右心杂音↓ → 肥厚型梗阻性心肌病杂音↑ 胸内压↑→回心血量↓ 功能性 常见 发热，甲亢，轻度贫血，妊娠,运动等 相对关闭不全性，常由于左室扩大引起 扩心，贫血心，高心，冠心等 器质性 风心二闭 二尖瓣脱垂 乳头肌功能不全 功能性 多见 右室扩大 与二闭相似 吸气明现显 器质性 极少见 与二闭相同 器质性 多见 主动脉瓣狭窄 喷射性，吹风样，呈菱形 与S1有间隔，不掩盖S1，粗糙，有震颤 向颈部传导 S2减弱 功能性 主动脉粥样硬化，主动脉扩张，高心 柔和，沿胸骨右缘向下传导，常A2亢进 无震颤 功能性 多见。健康儿童和青少年 二狭，房缺时，肺动脉高压 / 扩张 → 肺动脉相对狭窄 器质性 先天性肺动脉脉狭窄 二尖瓣区 器质性: 二狭 功能性: 主闭引起的相对性二狭 （Austin Flint杂音） 机理：主闭引起左室血容量及舒张期压力↑,二尖瓣位置较高,处于半关闭状态 主 闭(aortic insufficiency) 风心、梅毒性心脏病 舒张早期 、叹气样（递减型） 胸骨左第3肋间 (第2听诊区) 向心尖传导 坐位前倾，呼气末屏气时明显 肺动脉扩张引起的相对关闭不全 特点 胸骨左缘第2肋间 递减型，吹风样或叹气样 向第3肋间传导，平卧和吸气时明显 P2亢进 Grahan steell 病因：二狭伴肺动脉高压 肺心/ 原发性肺动脉高压 动脉导管未闭 特点 胸骨左缘第2肋间 粗糙，响亮，类似旧机器转动,Gibson杂音 大菱形，S2常听不到 向上胸部和肩胛区传导 主动脉-肺动脉间隔缺损 位置稍低在胸骨左缘3，4肋 动静脉瘘，主动脉窦瘤破裂 听诊特点 粗糙，搔抓样 与心跳有关 与呼吸无关 屏气时摩擦音仍出现 –与胸膜摩擦音鉴别 心前区，胸骨左缘3、4肋最响 坐位前倾明显 掩盖心音 二尖瓣狭窄 体 征 视诊：二尖瓣面容，心尖搏动向左移位 触诊：心尖搏动向左移位，心尖部舒张期震颤 叩诊：心影呈梨形 听诊： （1）心尖部舒张期隆隆样递增型杂音； （2） 心尖部S1亢进； （3）心尖部内侧可闻及开瓣音 二尖瓣狭窄 听诊： （4）P2亢进并分裂 （5）Graham-Steell杂音 –肺动脉瓣区 （6）三尖瓣区吹风样杂音—右室扩大