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编号： XXXXXX 歌舞娱乐场所变更申请审批表（样表） 企业名称： XXXXXX 拟设娱乐场所名称： XXXXXX 敬　 告 1．在签署文件和填表前，申请人应当认真阅读相关文化市场管理法规和本申请审批表，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2．申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 3．申请人提交的文件、证件应当是原件，并附属复印件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章并经法定代表人签字的文件、证件复印件。 4．申请人提交的文件、证件应当使用A4纸。 5．申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请表或签字。 6．申请人提交的文件、证件应当规整、洁净，不得涂改。 本人在申请表格中所填事项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿意承担一切法律责任。 申办单位： XXXXX （盖 章） 法定代表人：XXX （签 章） 申请日期： 2014年 9月 1日 深圳市光明新区公共事业局 印制 一、申请变更受理时应提交的文件资料目录 序号 文件名称 说明 页数 备注 1 《企业名称预先核准通知书》或《营业执照》? 核原收复? ? 2 《娱乐经营许可证》 原件 3 投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明 核原收复 4 投资人、拟任法定代表人、主人负责人的书面声明和派出所出具的无犯罪记录证明 原件? ? 5 经营场所平面图、地理位置图 原件? ? 6 资金证明 核原收复 7 产权 证明 文件 （任选 一栏） 房地产证或房屋所有权证 产权电脑查询结果表 复印件 原件 房屋检测鉴定报告 房屋所在辖区建设主管部门备案证明文件 公安机关消防机构出具的《建设工程消防验收意见书》或者备案凭证 核原收复 核原收复 核原收复 8 场所合法使用证明文件（任选一项） 租赁意向书 房屋租赁管理部门登记或备案的租赁合同 核原收复 9 工作人员身份证 核原收复 10 提交材料人签字： XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX　　 2014年 9月 1日 （以上由申请人填写） （本栏由登记机关填写） 不填 以上共收到____份文件，其中原件____份 受理人签字： 年 月 日 注：1、“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。 2、“产权证明文件”、“场所合法使用证明文件”栏在“□”打“√”。 3、 本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。 二、变更申请发证应提交的文件资料目录 序号 文件名称 说明 页数 备注 1 立项批复 ?原件 ? 2 公共聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证 核原收复 ? 3 卫生许可证 核原收复 4 环保验收合格文件 核原收复? ? 5 守法承诺书 原件? ? 6 主要设备清单 原件 7 安全工作方案 原件 8 应急疏散预案 原件 提交材料人签字：XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX　　 2014年 9月 1日 （以上由申请人填写） （本栏由登记机关填写） 不填 以上共收到____份文件，其中原件____份 受理人签字： 年 月 日 注：1.“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。 2. 立项时没有提供租赁合同或房屋所有权人直接参与经营活动的声明的，需提供第九项资料。 3. 本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。 三、申 请 书 范 本 深圳市光明新区公共事业局： XXXXXX (填写单位名称)拟在 深圳市光明新区XXXXXX （填写已开办经营场所的详细地址），设立娱乐场所名称为 XXXXXX ，拟变更 XXXXXX,变更后为XXXXXX （填写变更的具体项目名称）。 现向贵局提出申请。 申请人签名（盖章）XX