安徽省省级医院2012年新增.doc

安徽省省级医院2012年新增 新农合重大疾病按病种付费实施方案（试行） 根据国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号）和卫生部、国家发改委、财政部《关于推进新农合支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发[2012]28号）的精神，按照卫生部等3部门《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2012〕36号）的要求，结合我省实际，决定在省级医院继续推进大病保障试点工作，今年新增20组重大疾病实行按病种付费并提高医疗保障水平，特制定本实施方案。 一、重大疾病范围及定点救治医院 （一）重大疾病病种范围 根据卫生部部署安排，按照技术难度高、收治病例数较多、费用高、疗效好、社会关注度高、按病种付费容易操作与监管等基本思路和分级医疗的总体构架，今年新增慢性粒细胞白血病等20组重大疾病为省级医院按病种付费病种。 （二）定点救治医院 在自愿申报的基础上，根据执业范围、技术准入及服务能力，择优选择确定各新增重大疾病的定点救治医院，保证重大疾病患者的医疗安全和医疗质量。重大疾病范围及相应的定点救治医院见附件1。 二、补偿范围、办法及补偿标准 （一）同时符合以下条件的患者，列入重大疾病按病种付费范围 1．患者须参加新农合。 2．患者疾病诊断、年龄及主要治疗方法须同时符合本方案规定的重大疾病范围。 3．患者须在定点救治医院救治。 4．患者按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医药费用（包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出）。 （二）重大疾病患者以下医药费用，不列入重大疾病按病种付费范围 1．重大疾病患者不在定点救治医院治疗、采取非本方案规定的治疗方法、因强化维持等治疗再次住院（或门诊）发生的医药费用，均不列入重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。 2．在一个参合年度内，重大疾病患者同疾病诊断同治疗方法限享受一次本方案规定的按病种补偿政策（本方案另有规定的除外），再次住院发生的医药费用，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。 3．主要费用已由其他项目予以减免的重大疾病患者，不执行本方案规定的按病种补偿政策，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。 （三）重大疾病平均医药费用定额标准及费用支付 1．依据《安徽省省级医院2012年新增重大疾病规范化诊疗方案（试行）》（另文下发）及近年医药费用水平，确定各重大疾病病种平均医药费用的定额标准（以下简称定额标准）。 2．新农合基金付费。按照前款确定的定额标准，新农合基金按照本方案规定的支付比例，对每例重大疾病住院患者实行定额付费（打包付费）。各重大疾病病种定额标准及新农合基金支付定额见附件2。 3．重大疾病患者付费。以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，重大疾病患者本方案规定的自付比例，支付个人承担的费用。 4．新农合基金对省级医院按病种付费病种的定额补偿，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。 5．新农合基金对特殊病例的补偿规定。本规定同时适用省级医院2010年儿童两类重大疾病、2011年20组重大疾病以及2012年度新增22组重大疾病。 特殊病例之一。重大疾病患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，当次医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行新农合统筹地区原补偿方案。 特殊病例之二。重大疾病患者，对当次住院医药费用超过定额2倍以上（不含2倍）的，其超过定额2倍以上部分的费用，新农合基金按照50%的比例追补给定点救治医院（儿童白血病移植治疗按原有规定执行）。 特殊病例之三。重大疾病患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上重大疾病病种诊疗的，按照最高定额标准的重大疾病病种，新农合基金支付定额费用。对超过最高定额标准的重大疾病病种定额标准以上部分的费用，新农合基金按照50%的比例追补给定点救治医院(特殊病例之三在网络即时结报不能实现情况下，可以通过手工即时结报的方式办理结算)。 三、住院、报销与结算流程 （一）重大疾病患者携带参合证（或卡）、身份证等到省级定点救治医院就诊。凡不能提供身份证的重大疾病患者，须回当地新农合统筹地区经办机构办理相关参合与年龄的证明（本规定同时适用2011年省级医院20组重大疾病）。定点救治医院严格根据身份证、参合与年龄证明等审查患者参合身份与实际年龄，对确诊为按病种付费范围内的重大疾病住院患者，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。 （二）重大疾病患者入院时，按该病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用（当实际住院费用超过定额标准时，原则上按相同比例续缴预交金）。重大疾病患者出院时，按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。 （三）定点救治医