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一例心肌酶谱异常升高的血三系减少患者 绍兴市中医院 罗桢敏 病史摘要 患者，女，85岁 患者因“口干多饮胸闷心悸双下肢浮肿半月”于2012.2.3收住。 患者半月前无明显诱因下出现口干多饮，胸闷气急心悸，活动后更甚，无明显胸痛，无恶心呕吐，无头晕头痛，无畏寒发热，偶有少量咳嗽咳痰，来本院门诊，查血常规：WBC 2.1*10^9/L，PLT 18*10^9/L, CK-MB 840.4u/L,心电图示：窦律，房早，左心室高电压，T波改变。 既往史，个人史，生育史，家族史无殊。 体格检查： T36.2℃ P 94次/分,R23次/分，BP 124/79mmhg 神清，精神软，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，五官端正，口唇不紫绀，颈静脉无怒张，心律齐，各瓣区未及明显杂音，两肺未及啰音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢重度浮肿，NS(-)。 红绛舌 实验室检查： ESR 37 mm/L CRP 94.2 mg/L WBC 2.1*10^9/L，N 75.5% PLT 8*10^9/L, HB 81g/L, RBC 2.5*10^12/L 平均红细胞体积 102 fl ALT 9.4U/L AST 58.0 U/L LDH 1220.5U/L ɑ-羟丁酸1589.1U/L CK 702U/L,CK-MB 896.0U/L 淀粉酶 70.0U/L AP 143U/L TBIL 23.8umol/l DBIL 8.4 umol/l 白蛋白 32.3G/L 心肌肌钙蛋白正常。 钾 3.57mmol/L 钙2.01mmol/L 钠氯CO2正常 小便大便常规无殊 复查心电图示：窦律，小r波上升不良。 腹部B超：肝、脾、胰未见明显异常，胆囊肿大，胆囊多发结石，右肾囊肿，左肾双输尿管膀胱无殊。 心超示：室间隔心肌活动部分欠协调，左室顺应性减低。 甲状腺功能正常 胸片示：右下肺密度模糊影，双侧肋膈角变钝，脊椎明显侧弯。 乙肝三系 2、5项（+） 肿瘤标志物：CA-125 63.93 凝血功能：凝血时间：18.9S D-Ⅱ聚体932.6 叶酸正常。血型 A RH(+) 网织红细胞 4.5% 鉴别诊断： 急性心肌梗死：主要是心电图动态变化及心肌肌钙蛋白不支持。 无慢支病史，不考虑肺心病致右心衰。 肝硬化 肾病 巨幼细胞性贫血：叶酸正常，补充叶酸治疗及B12治疗未见明显好转， 溶血性贫血 骨髓增生异常综合征 维生素B1缺乏可致脚气病 脑梗塞脑肿瘤：无明显神经系统症状体征。 肺癌 巨幼细胞性贫血 1）贫血表现 ：大细胞性贫血。 2）消化道表现 舌炎和舌体疼痛，全舌呈鲜牛肉状，舌乳头萎缩而光滑；食欲减退及腹胀、腹泻等。 3）神经系统表现 有手足麻木、无力或蚁行感、共济失调、感觉迟钝、大小便失禁、易激动、健忘以及精神失常。4）一般表现：虚胖或颜面水肿，头发稀疏枯黄，皮肤常呈蜡黄样，称“泥膏样体质。” 骨髓增生异常综合征的难治性贫血 MDS-RA和MA 的共同点：(1)起病隐匿，逐渐加重；(2)有全血细胞减少；(3)骨髓增生活跃或明显活跃；(4)血片中可见幼红细胞和幼粒细胞，原始细胞不增多；(5)血胞形态出现巨幼样改变；(6)红系异常红细胞增多。 湿型脚气病常伴有全身性水肿。患者血液和尿液中维生素B1含量减少，水肿时尿量减少，但无蛋白尿。其主要症状有食欲缺乏、手足麻木感、运动无力、腓肠肌压痛、膝反射消失。重者可出现心功能不全的症状，韦尼克脑病。 脚气病：补充VB1治疗。 CK-MB测试结果高于总CK的值的原因 1、试剂因素，主要表现为试剂污染或使用已过有效期的试剂。 2、仪器因素，主要表现为对仪器使用熟练程度不够，参数设置有误。 3.方法学因素。 4.标本因素 目前常用的检测CKMB的方法是免疫抑制法，出现CKMB＞CK的情况就是由这种方法的检测原理造成的。在人体中正常情况下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基础上的。即是用抗体抑制M亚基，CKMM会失去活性，而CKMB活性失去一半。这样测出的CK活性实际就是CKMB的一半，所以CKMB活性应该为测定的2倍。但如果CKBB存在就会使结果偏高，即测定的CKMB活性＝CKMB＋2CKBB。如果CKBB＞CKMM，由于结果要乘2，也就是说2CKBB＋CKMB＞CKBB＋CKMB＋CKMM，即测定得的CKMB活性＞CK活性。 所以CKMB＞CK是可能的的，但CKMB＞2CK是不可能的 人的脑组织中含有大量的CK-BB,所以当CK-MB大于CK时,有可能已经引起了脑部的损伤,这种情况尤其多见于新生儿窒息的情况. 小儿轮状病毒感染时,大概有10%会出现CK偏高,当CK升高得很厉害时,M亚基无法完全封闭,这种情况也会出现CK-MB大于CK的情况.其实这两