英語新聞廣播比賽-中國科技大學.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT6 105年全國技專校院英語新聞廣播比賽影音檔案授權同意書 本人(以下稱授權人)茲同意無償、非專屬授權中國科技大學(以下稱被授權人)以下公開項目：比賽現場錄影、錄音檔、照片與電子檔光碟，並得將其製作成視聽著作（影片）與數位形式檔案，提供教學、研究與公共服務用途之資源平台公開播送，提供讀者基於個人非營利性質之使用。 授權人聲明並保證授權使用之著作，並無侵害他人智慧財產權、隱私權及其他權利，如有侵害第三人之權利或涉及抄襲之情事，經證實確有該等情事，主辦單位得取消參賽或得奬資格，並由參賽人自負法律上之責任，。 本件授權不影響授權人對原著作之著作權及衍生著作權，並得為其他之專屬授權。 活動比賽日期：　　年　　月　　日　　　授權日期：　　年　　月　　日　 授權人(指導老師)： (請簽名) 身分證號： 授權人(指導老師)： (請簽名) 身分證號： 授權人(參賽學生)： (請簽名) 身分證號： 授權人(參賽學生)： (請簽名) 身分證號： 授權人(參賽學生)： (請簽名) 身分證號： 授權人(參賽學生)： (請簽名) 身分證號： 授權人(參賽學生)： (請簽名) 身分證號： 參賽領隊連絡電話： 　　　 被授權人：中國科技大學 地址：台北市文山區興隆路三段56號 電話：(02)2931-3416（代表號） 切結書 學生 擬報名參加中國科技大學主辦之「105年全國技專校院英語新聞廣播比賽」，本人保證絕無違反比賽辦法中參賽者資格之規定，如經查獲違反相關之資格規定屬實，願接受取消參賽資格之懲罰，絕無異議。 立書人 (簽名) 科技大學/專科院校 系 班 年 月 日  105年全國技專校院英語新聞廣播比賽報名表 填表說明： 一、依「個人資料保護法」第8條之規定，本表為辦理競技活動（特定目的代號142）之蒐集目的，需報名學生及教師之個人相關資料(個人資料識別類代號：C001，辨別個人、C051，學校)。所獲得之個人資訊將於活動辦理完畢兩年內逕行銷燬，不另行通知。 二、當事人得依據「個人資料保護法」第3條規定履行基本權利。不同意提供個人資料授權者，將不受理本報名參賽活動。 三、本人已閱讀以上資訊，並同意提供上列個人資料予中國科技大學，作為參加「全國技專校院英語新聞廣播比賽」使用，並同意以所填寫之E-mail信箱，作為收受電子文件之資訊系統。 學校名稱 School 系 科 Department 英語新聞名稱 English News Title 指導老師兼聯絡人 中文姓名 英文姓名 服務科系 職稱 電話 電子信箱 備註 指導老師 中文姓名 英文姓名 服務科系 職稱 電話 電子信箱 備註 中文姓名 英文姓名 服務科系 職稱 電話 電子信箱 備註 參賽學生 中文姓名 英文姓名 系科及年級 角色 備註 午餐： □ 葷（ 份）□素（ 份）□ 不需備餐 本人證明：本報名表上所填資料屬實，並符合參賽資格（參賽之所有學生，於6足歲後未在英語系國家連續住滿 1 年以上；亦未曾於臺灣美國學校就讀2年以上）。如有不實，於賽前被發現，同意放棄參賽資格；參賽後被發現，則同意喪失受獎資格。 指導老師：___________________(簽名) 105年______月______日 系(科)主任：__________________(簽名) 105年______月______日 備註： 截止日期 105 年 4 月 22 日(郵戳為憑)。 請依「全國技專院校英語新聞廣播比賽報名表」完成報名手續。 報名完成後，請主動連繫主辦單位確認。 相關訊息詳見中國科技大學通識中心網頁 HYPERLINK .tw/~gec/gec2/ .tw/~ge