调查问卷(表格).docx

附件3 道里区社区卫生诊断工作调查问卷（2016）街道/乡镇: 居委会/行政村（社区/行政村）:单位名称：（医院/学校/机关/事业单位/企业）您好！道里区卫生计生委正在进行社区卫生诊断工作，本次调查的数据能够使医护人员尽早发现影响您及家人健康的危险因素，通过及时采取有效的干预措施，达到“未病先防”的服务目标。您回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。感谢您的支持与配合！如果您们愿意参加本次调查，请签名_____________（01），联系方式____________。请签名_____________（02），联系方式____________。请签名_____________（03），联系方式____________。请签名_____________（04），联系方式____________。请签名_____________（05），联系方式____________。请签名_____________（06），联系方式____________。（01为户主，其他按调查顺序）调查员/质控员填写：□问卷完成情况：① 自填完成 ② 因文化程度低，面对面调查调查时间：年月日 调查员：质控员：填报说明一、家庭问卷编码说明1、道里区编码：2位□□，为02；2、社区卫生服务中心编码：2位□□，为01-20，详细如下：社 区编 码社 区编 码社 区编 码社 区编 码安静安和 01新阳 06新华11正阳 16建国 02康安07新农12爱建17抚顺03新发08兆麟13城乡18斯大林04通江09榆树14工程19工农05太平10群力15共乐203、居委会编码：1位□，1-3（自编）；4、家庭编码：4位□□□□，按照顺序从01开始编码，0001-9999。二、个人问卷编码说明个人问卷编码为家庭问卷编码+2位□□（按照顺序从01开始编码，01-99），即02□□□□□□□□□。三、民族编码民族编码参照“民族编码列表”进行填报；四、疾病编码疾病编码参照“ICD-10编码”进行填报。家庭问卷编码02□□□□□□□02□□□□□□□道里区社区居委会家庭编码第一部分：家庭一般情况表1 家庭一般情况调查1.调査前半年内，常住在家里的人数：人（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人）;2.您家实际生活用房建筑面积约平方米？（建筑面积=使用面积XI.33(多层住宅或是不带电梯的楼房)\ 建筑面积=使用面积XI.59（塔楼或是带电梯的住宅）;结3.您家饮水主要类型：①自来水②桶装水③井水④其他;结4.您家使用厕所情况：①室内厕所②室外厕所③公共厕所;从您家到最近的医疗点采用适宜方式最快需要分钟？6.去年一年内，您的家庭用于药品、医疗服务及用品支出共为元？7.其中：自费支出元？8.该自费支出占您家实际总收人的比例大约是（％) ？住户成员编码（01为户主，其他按调查顺序）010203040506个人问卷编码：家庭问卷编码+2位□□（按照顺序从01开始编码，01-99）1住户成员姓名：（01填写户主的姓名）? ? ? ? ? ? 2与户主关系： ①户主 ②配偶 ③子女④孙子女⑤父母 ⑥祖父母⑦兄弟姐妹8)其他? ? ? ? ? ? 3询问的问题是否将由本人回答：①自己回答②由他人代答? ? ? ? ? ? 4性别：①男②女? ? ? ? ? ? 5出生年月：年/月（如代答者不清楚则不可代答本问卷）//////6民族：（填写具体民族名称）（如代答者不清楚则不可代答本问卷）? ? ? ? ? ? 民族编码? ? ? ? ? ? 7您目前参加的社会医疗保险是？ ①无②职工基本医疗保险③大病医疗保险 ④公费医疗 ⑤劳保医疗⑥合作医疗⑦其他社会医疗保险8)低保医疗救助? ? ? ? ? ? 8您是否购买过商业医疗保险？ ①购买②没有购买99)代答者不清楚（答②或99者跳问表2B)? ? ? ? ? ? 第二部分 住户成员健康询问调查表表2A 住户成员个人基本情况调查民族编码列表代码 民族 代码 民族 代码 民族 01 汉族 15 土家族 29 柯尔克孜族 02 蒙古族 16 哈尼族 30 土族 03 回族 17 哈萨克族 31 达斡尔族 04 藏族 18 傣族 32 仫佬族 05 维吾尔族 19 黎族 33 羌族 06 苗族 20 傈僳族 34 布朗族 07 彝族 21 佤族 35 撒拉族 08 壮族 22 畲族 36 毛难族 09 布依族 23 高山族 37 仡佬族 10 朝鲜族 24 拉祜族 38 锡伯族 11 满族 25 水族 39 阿昌族 12 侗族 26 东乡族 40 普米族 13 瑶族 27 纳西族 41 塔吉克族 14 白族 28 景颇族 42 怒族 表2B