内科药历.docVIP

o教 学 药 历 建立日期： 2013 年 月 日 建立人： 祖力胡马尔.麦合木提 姓名 吐鲁格乃.米吉提 性别 女 出生日期 住院号 192329 住院时间：2013 年 03 月 25日 出院时间： 2013 年 04 月 3 日 民族：维吾尔族 籍贯：新疆 工作单位：新疆伊宁县温亚尔乡布力开小学 联系地址 新疆伊宁县温亚尔乡布力开村732号 邮 编 835000 电 话 身高(cm) 165 体重(kg) 56 体重指数 20.7 血型 血压mmHg 120/70 体表面积(m2) 1.61 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史：(主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。) 主诉：确诊多发性多发性骨髓瘤5月余，五周期化疗后。 现病史：患者自诉，于2012年9月28日以“腰痛1年，加重伴右下肢无力1周”为主诉就诊于我院骨科，行MRI示：腰3椎体巨大占位，累及双侧附件，并右侧椎旁巨大占位，病灶累及椎管，脊髓受压；ECT示：腰2，3椎体浓聚灶；行腰椎穿刺活检病理示：小圆细胞肿瘤，考虑为浆细胞瘤，结核免疫组化反应，支持浆细胞瘤。免疫组化结果：CD138(+),CD38(+) ,CD20(-),CD3(-),CD79＠(+),Kappa(-),Ki-67(+,10%),Lambda(+),MUM1(+).明确诊断后转入我科。分别于10月11日，11月7日给于两周期“VAD方案”化疗，具体为：“长春新碱 0.4mg 静推 d1-4,吡柔比星 20mg 静推 d1-3,地塞米松注射液 40mg, 静点 d1-4,地塞米松片 40mg 口服 d9-12,d17-20”。化疗后腰骶部疼痛减轻，右下肢肌力增加，复查腰椎MRI示：腰3椎体及附件骨质破坏并右旁软组织肿块，并同水平右侧椎间孔及腰大肌受累，压迫椎管，同化疗前比较，椎体旁肿块缩小，疗效评价部分缓解（PR）。故分别于12月11日，1月11日继续按“VAD方案”化疗两周期，具体药物，剂量同前，化疗过程中消化反应Ⅱ度，未出现骨髓抑制。化疗后复查腰骶椎MRI示：腰3椎体及双侧附件，右侧椎旁软组织肿块形成，累及右侧椎间孔，硬膜囊右缘，腰3椎体压缩楔变，与前片对照，病变范围略缩小，强化程度减低；骨髓细胞学检查未见异常；排除化疗禁忌症后，化疗评价稳定（SD）。故于2月19日给予第五周期“VAD方案” 化疗，具体药物，剂量同前，化疗过程中消化反应Ⅲ度，出现腹痛，腹胀及便秘不适，给予促进胃肠蠕动，通便等处理，不适症状明显减轻。查血常规示：白细胞计数，中性粒细胞绝对值低于正常，达Ⅳ度骨髓抑制，粒细胞缺乏，未出现发热等并发症，给予升白细胞 ，提高机体免疫力等处理好转。今日为继续治疗就诊，门诊以“骨髓瘤化疗后”收住我科。病程中，精神尚可，饮食睡眠尚可，病程中有乏力，右下肢无力等不适，否认发热，否认盗汗，否认胸痛，咳嗽，咳痰，否认头痛，头晕，大便正常，每日一次，小便正常，否认体重有明显变化。 既往病史：(填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。) 平素健康状况一般，患有高血压6年，不规律服用药物，具体不详。预防接种史不详，青霉素过敏。 既往用药史：(填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂，尽量包括用药的途径及用药剂量。) 分别于10月11日，11月7日给于两周期“VAD方案”化疗，具体为：“长春新碱 0.4mg 静推 d1-4,吡柔比星 20mg 静推 d1-3,地塞米松注射液 40mg, 静点 d1-4,地塞米松片 40mg 口服 d9-12,d17-20”。分别于12月11日，1月11日继续按“VAD方案”化疗两周期，具体药物，剂量同前。于2月19日给予第五周期“VAD方案” 化疗，具体药物，剂量同前。 家族史：(记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家庭性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。) 父母健在，直系亲属健康状况良好，兄妹五人，家族中无同类病人，否认家族遗传病史。 伴发疾病与用药情况：(系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系。) 无 过敏史：（含药物、食物及其它物品过敏史。） 青霉素。 药物不良反应及处置史：（系指本次入院治疗中发生的药物不良反