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发热的鉴别诊断 发热是人体对致病因子的一种全身反应 ? 是儿童临床最常见的症状 ? 是最常见的急诊与住院原因别诊断 ? 早期有效判断发热儿童是否可能有潜在的、严重的 发热性疾病 ? 有助于发热的病因诊断、检查选择和处理 ? 对急性发热的病因判断与治疗 ? 有利于降低儿童疾病的病死率 正常人的体温在一天中有波动 ? 不同年龄和不同测量方法(部位和工具)的体温有不同 体温中枢位于下丘脑 ? 具有调控植物神经使皮肤血管舒缩，调节出汗、呼 吸、心率、体液、新陈代谢的作用，以保持人体体 温在正常的体温调定点(Set-Point)，超过正常则为 发热 造成人体发热的病因称为致热原 ? 分为外源性致热源和内源性致热原 外源性致热原包括细菌、病毒、真菌、寄生虫、药 物、某些组织蛋白等 ? 内源性致热原是人体对外源性致热原的免疫防御反 应，包括由巨噬细胞、T细胞所产生的细胞因子 ? 其机制可能是其与下丘脑的血管内皮细胞受体结合 并促进内皮细胞产生前列腺素，前列腺素能提高体 温中枢的体温调定点而使体温升高 文献中有几种不同的发热定义 ? 一般来说发热的标准为 腋下温度37.4℃ 直肠内温度37.8℃ 舌下温度37.5℃ ? 目前大多采用直肠温度≥38℃定义为发热 ? 《指南》采用的发热定义是体温升高超出一天中正常 体温波动的上限 ? 王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南.中国循证儿科杂志.2008,3:449-453 根据发热的高低可分为 低热（37.5～38℃） 中度发热（38.1～39℃） 高热（39.1～40.4℃）及超高热（40.5℃） ? 根据热程可分为 急性发热（发热时间≤1周或不超过2周） 长期发热（发热时间2周以上） 发热的原因很多 ? 几乎涉及全身每个系统 ? 临床上往往从感染性和非感染性发热两方面寻找 发热的病因 感染性疾病 （包括病毒、细菌、支原体、 衣原体、立克次体、真菌、 螺旋体、寄生虫感染） ? 全身性感染 ? 局灶性感染 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖系统 神经系统 循环系统 运动系统 五官、淋巴结等 ? 非感染性疾病 ? 抗原－抗体反应 ? 无菌性坏死物质的吸收 组织坏死与细胞破坏 机械性、物理或化学损害 内脏梗死或坏死 ? 内分泌疾病 ? 代谢性疾病 ? 体温调节中枢功能异常 ? 其他 ? 临床上大多数发热为急性发热 临床上大多数发热为急性发热 ? 儿童急性发热的病因以感染性疾病最常见 ? 引起急性感染性发热的病因复杂，临床表现多样， 要详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的 实验室和辅助检查，结合不同年龄段，分析发热出 现的季节、所在的地域和各系统的伴随表现，判断 疾病的类型 对急性发热的患者需注意有无伴随皮疹 出血性 充血性 ? 不伴随皮疹的急性感染性疾病在儿科最常见 ? 发生率最高的为呼吸系统和消化系统的感染 如有下列全部或部分临床表现，高度提示急性感染的存在 ①突然起病 ②伴有或不伴有寒颤的高热 ③呼吸道症状，如咽痛、流涕、咳嗽 ④全身不适感，伴肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛 ⑤恶心、呕吐及(或)腹泻 ⑥淋巴结和(或)脾脏急性增大 ⑦脑膜刺激征 ⑧血白细胞计数大于12×10 9 /L或５.0×10 9 /L 病例 有研究提示，细菌性感染时血白细胞计数的临界阈 值为5×10 9 /L或15～17.1×10 9 /L，其诊断的敏感 度为20～76%，特异度为58～100% ? 中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染的 诊断价值其临界阈值分别为9.6～10.6×10 9 /L，诊 断的敏感度为50～71%，特异度为76～83% C反应蛋白(CRP)检查提示严重细菌感染的概率 CRP40mg/L时为10% CRP100mg/L时为86% 降钙素原(PCT)检查 ? 3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎，PCT优 于CRP和血白细胞计数 ? 在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP ? PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染较理想的指标，临 界值为2μg/L ? 儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间认识不一致， 多数认为间隔3d ? 《指南》推荐意见 不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度 但当3个月的患儿体温≥38℃、～6个月婴儿体温 ≥39℃时，提示可能存在严重细菌感染 ? 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素 有研究提示：结合临床和实验室检查可以帮助判断 有无细菌感染的可能 ? 生后3个月婴儿细菌感染特别是脑膜炎和泌尿道感 染更为常见 ? 对于3个月发热患儿即使无呼吸道症状或体征也有 检查胸片的指征 文献报道发热儿童伴随下列症状或体征可提示严重疾病 ? 6个月的患儿与严重疾病相关的主要症状为 嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少、胆汁 样呕吐 ? 严重细菌感染