缺血性J波资料分析.docVIP

缺血性J波 作者：郭继鸿 2009-7-29 来源：中国心电学网 自1938年Tomashewski首次发现并报告低温性J波至今已经70年了，目前已发现十多种明确的病因可引起J波。1994年Bjerregarrd【1】和日本的Aizawa分别报告心电图伴有J波者可发生特发性室颤后，J波开始受到临床的高度重视。随后，有价值的研究结果相继面世：证实伴有J波者的特发性室颤系2相折返机制引起【2】；证实Brugada综合征心电图的类右束支阻滞的r′波就是J波，并与患者猝死的发生相关【3】。 近年来，又提出缺血性J波的概念【4,5】，并立即受到临床的高度重视，本文介绍缺血性J波。 一、缺血性J波的定义 冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅增高或时限延长时，称为缺血性J波，缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变。 二、缺血性J波的临床类型 已经证实伴有急性心肌缺血的多种临床情况可引起缺血性J波。 （一）变异型心绞痛时的缺血性J波 目前较多的资料证实，冠状动脉痉挛变异型心绞痛发作时，心电图可出现缺血性J波。 变异型心绞痛是在神经体液因素的作用下，大的冠状动脉强烈地收缩或痉挛，引发冠脉功能性“闭合”，进而引起严重的透壁性心肌缺血。可以认为变异型心绞痛实际是一次流产的“急性心肌梗死”，变异型心绞痛的诊断在某种意义上属于回顾性诊断。 1．冠脉痉挛发生时的特点 ⑴多数发生痉挛的冠脉已存在器质性病变，即已有不同程度的固定性狭窄，少数痉挛发生在正常冠脉。 ⑵冠脉痉挛分为闭塞性和非闭塞性两种。闭塞性冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血伴ST段抬高，ST段抬高的程度与冠脉狭窄的程度平行；非闭塞性冠脉痉挛引起心内膜下心肌缺血伴ST段下移。 ⑶冠脉痉挛多数发生在一支冠脉的主支，也可发生在分支，此外还可能单支冠脉多个阶段同时痉挛，而多支冠脉同时痉挛的情况较少发生。 ⑷冠脉痉挛的发生率从高到低依次为：前降支、右冠脉、回旋支、对角支和后降支。但无器质性病变的冠脉痉挛，以右冠脉最多见，其次为前降支。 ⑸冠脉痉挛常伴心电图ST段的抬高，一般认为ST段抬高的导联与冠脉供血部位的相应导联对应。当ST段实际抬高的导联数低于常规出现ST段抬高的导联数目时，可能是冠脉分支痉挛的结果。 ⑹冠脉痉挛的发作过程中，心电图改变的初期ST段逐渐升高，随后抬高的ST段逐渐下降。一般情况下，ST段逐渐抬高的阶段为缺血期，ST段逐渐下降的阶段为再灌注期。 2．冠脉痉挛引起变异型心绞痛时的心电图改变 ⑴ST段：发作时ST段暂时性抬高，伴对应导联的ST段下移；缓解时ST段迅速恢复正常。 ⑵T波：常在ST段明显抬高前出现T波幅度的增加，有时发作较轻者仅有T波高尖。 ⑶QRS波：发作时R波幅度相应增高或时限增宽，S波的幅度变小。 ⑷心律失常：可发生各种心律失常。 3．冠脉痉挛引起变异型心绞痛时的缺血性J波 冠脉痉挛引起的变异型心绞痛中，缺血性J波的发生率并不低。 ⑴缺血性J波伴ST段下移 图1 图1 缺血性J波伴ST段压低 患者男、52岁，有反复发生冠脉痉挛的病史。本次冠脉痉挛发生时伴发2次室颤。图1A的心电图基本正常；图1B系冠脉痉挛发生时的心电图。可以看出，在心脏的下壁、侧壁导联出现明显的J波（箭头指示），同时这些导联的ST段伴有明显下移。图1B记录20min后患者发生了室颤，随后患者进行了冠状动脉造影，证实其存在回旋支的痉挛。按一般规律推测，本例患者回旋支发生的痉挛属于非闭塞性痉挛，因而心电图伴ST段的下移。 ⑵缺血性J波伴ST段抬高 冠脉痉挛引起严重心肌缺血时，缺血性J波多数伴ST段抬高。 图2 图2 缺血性J波伴ST段抬高 患者女、75岁，频发心绞痛3年，本图为患者进行12导联动态心电图检查时记录的心电图。图A为无胸痛发作时的12导联心电图；图B为冠脉痉挛引起剧烈胸痛时的心电图。图中可见下壁导联与左室侧壁（V5、V6）导联出现明显的ST段抬高及T波倒置。此外在II、III、aVF、V5、V6导联还存在R波振幅的增高，S波振幅的减小，甚至消失。上述改变都符合冠脉痉挛时心电图的各项特点。患者痉挛的冠脉为左旋支。 应当注意，仔细同步观察与测量后能够发现，在ST段抬高之前，存在着明显的J波，尤其在V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较明显。此外下面的图3、图4与图2是同一患者的心电图，图3更能证实确实存在着J波。由于图中J波是冠脉痉挛引起，因此属于缺血性J波。 图3 图3 缺血性J波伴ST段抬高 图3是三导