急危重症护理病历.docVIP

上消化道出血护理病历 科别 急诊 病室 抢救 住院号 001579 入院时间 2012 年 9 月 8 日 11 时 一．一般资料 姓名 张力 性别 √ □男 □女 年龄 68 岁 民族 汉 籍贯 秦皇岛 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 初中 医疗费用支付方式 □公费 √□自费 □大病统筹 □医保 □其他 资料来源 □病人 √□家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅 √□平车 入院诊断 呕血待查 确定诊断 上消化道出血 入院原因（主诉＋现病史） 患者自觉8日上午11时在地干活时，胃部不适，呕出咖啡样胃内容物10ML，继而呕血200ML来诊。现仍诉胃部不适，烧灼样疼痛。恶心，呕血。 既往史 √□无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 其他 家族史 √□无 □有 过敏史 √□无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 □无 √□有 吸烟史 30 年 10 支/天，饮酒史 30 年 3 两/天，其他 生育月经史 月经史 ，孕产史 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况 平时 近2天 食欲 正常 欠佳 食量 4两，餐 1两，餐 体重 72kg 70kg 嗜好 无 无 其他 2．饮水情况 平时 近2天 量 2000 1000 种类 白开水 白开水 其他 3．大便情况 平时 近2天 次数 一次，天 0次，天 性状 软，成形 软，成形 颜色 黄色 黄色 其他 无 无 4．小便情况 平时 近2天 次数 5-6 2-3 量 300-400ml 300-400m 颜色 淡黄 深黄 尿管 无 无 其他 5．睡眠情况 平时 近2天 时间 6-7h，天 3h,天 质量 良好 差 药物 无 无 其他 无 无 6.自理情况 平时 近2天 独立 是 否 协助 是 是 依赖 否 是 其他 无 无 7．目前自我感觉 恶心，胃部疼痛，周身乏力 8．精神情绪 □稳定√ □焦虑 □紧张 □恐惧□其他 9．对疾病认识 □不了解 √□部分了解 □完全了解 （□希望了解 □不希望了解） 三．与护理诊断相关的辅助检查结果 √□血常规 WBC15.0*109/L，N90% L10% □血生化 √□ECG 窦性心律，正常心电图 □x－ray √□其他 大便隐血试验阳性 四．身体评估 生命体征 T 36.7 ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/50 mmHg 一般状态 发育 √□正常 □异常 营养 □正常 √ □异常 一般 体位 √□自主 □被动 □强迫 神志 □清醒 √□嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □谵妄 配合检查 □合作 √□不合作 皮肤粘膜 √□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 其他 完整性 √□完整 □不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 神志清楚，精神查，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌张力减轻，左上肢0级，左下肢1级。心律齐，心率80次/分，腹软，肝脾未触及，肝颈返流征阴性，两下肢无水肿。 五．主要治疗与护理 1．主要治疗（原则与药物/手术名称） 保肝，降酶，利尿。止血。补液治疗：保持安静，调整血压，防止继续出血，加强护理，防止并发症。 2．主要护理（医嘱内容） I级护理，吸氧，生命体征监测，病情观察，遵医嘱用药并观察用药反应，心理护理，生活护理 护 理 计 划 单 姓名 张力 科室 急诊抢救室 床号 5 床 住院号001579 日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名 2012-9-13 15:00 1.体液不足：与消化道大量出血有关 病人体液保证平衡，不出现电解质失衡 1.立即建立静脉通路，配合医生迅速，准确的实施输血，输液，各种止血治疗及抢救措施。 2.急性大出血伴呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者可进温凉，清淡流食。出血停止后改为营养丰富，易消化，无刺激的半流食，少食多餐。 3.严密观察病情变化，准确记录24小时出入量，详细估计出血量。 刘广慧 15:10 2.活动无耐力：与血容量减少有关 病人体力恢复正常 少量出血者应卧床休息，大量出血者应绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位，病情稳定后，逐渐增加活动量。 指导病人坐起，站起动作要缓慢，出现头晕心慌应立即休息并通知医生。 加强巡视，必要时安放床挡，防止坠床，保证病人安全。 刘广慧