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2015年二级医院工作考评细则 考核项目 分值 指标要求 评审方法 得分 一、组织落实情况 20分 （一）成立组织机构 10 建立“十大指标”、“医疗质量促进月”、“进一步改善医疗服务行动计划”“控感”、“急救”、“核心制度”、“护理”、“安全保卫”等活动领导小组，主要领导任组长，配有专人负责工作，人员组成合理，分工明确。 查看文件、记录，缺一项扣5分。 （二）制定实施方案或工作计划 5 制定切实可行实施方案或工作计划。 未制定活动方案或工作计划者扣10分，内容不具体扣5分。 （三）核心制度落实 5 医务人员对“核心制度”知晓率100%。 抽查5名医务人员，1人不知晓扣1分。 二 、业务技术及管理 25分 （1）人员设置及培训 5 1、医护比及床护比。 2、医院每年安排人员进修学习 。 3、积极参加培训、脱产学习 。 医护比及床护比不达标扣3分。 无外出进修人员扣3分。 查记录，无参加培训、学习班人员扣2分。 （2）严格控制医院感染 10 1、按照卫生部《医院感染管理办法》的规定成立感染控制组织，有专人负责院内感染控制工作，有全院性感染控制方案。 2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。 3、有合理使用抗生素的管理方法，有重点部门（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的管理措施，要求建立达标消毒供应室。 4、要求无菌手术切口感染率、医院感染率符合规范。 5、医疗废物规范管理。 1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复，缺一项扣2分。 2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识和操作技能，一人不合格扣2分。 3、统计无菌手术切口感染率、医院感染率、年褥疮发生次数，一项不达标扣2分。 4.医疗废物分类放置在专用医用桶内，未按要求存放者扣4分。 （3）医疗安全预防与管理 5 1.高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。 2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事故苗头。 3、对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。 4、病历书写（甲级病历90%以上） 1、查看医疗安全管理工作措施，无相关制度或未落实扣1分。 2、统计医疗责任事故发生次数和具体责任，了解医疗事故、差错的处理、整改情况，无制度、措施扣2分，登记缺少一例扣1 3、抽查10分病历，书写不达标者，扣2分 （4）药品管理与使用 5 1、严格执行《药品管理法》，杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。 2、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。 3、严格按照《河南省处方管理办法实施细则》管理、书写处方。 1、查看有无过期药品及霉变药品。发现一项扣2分。 、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理记录 一项不达标扣2分。 2.抽查门诊处方10份、麻醉处方5份，处方合格率从95%开始低1个百分点扣1分，麻醉处方不达标扣2分。 三、服务措施及设施 5分 认真贯彻省卫生厅优质 服务60条 5 门诊、收费、取药 、划价等处张贴军烈属、残疾人优先标语，有明显的戒烟标志， 放射科应为患者放射防护设施（铅帽、铅围脖、铅眼睛、铅围裙等）。 免费为患者提供轮椅、平车等设施。 有科室分布图，清晰易懂。门牌设置齐全。 现场查看、达不到标准扣1分，服务不规范扣0.5分。 四 、设备管理 15分 （1）设备基本配置（指乡级） 10 心电图机、心电监护仪、X光机、B超机、洗胃机、药品柜、供应室消毒设备及与开展诊疗项目相应的设备。 按照一级综合医院设备配置标准，缺一项者扣1分。 （2）设备性能与保养 5 设备使用保持良好状态，定期对设备进行维修保养。 未建立设备台账、维修记录者、设备不能正常使用的缺一项扣1分 五、群众满意度 5分 满意度测评 5分 每月开展一次患者满意度调查 未开展此项工作的扣5分。 六、医患沟通及医患纠纷 10分 医患沟通医患纠纷管理 10分 有办公地点及医患沟通制度，有挂牌。2015年是否发生医患纠纷，责任大小。 查看病历中是否有医患沟通通知书。 现场查看。2015年发生医患纠纷情况。按照责任大小适当扣分。 七、发热门诊、肠道门诊设置 10分 设置 10分 发热门诊及肠道门诊的设置有明显的标志，科室有专职医务人员，有门诊日志，记录完整，不漏项、不缺项。有专用洗手池，消毒用药，消毒口罩，一次性医用手套，体温计、紫外线灯、消毒记录等。 现场查看没发现一项扣１分。 八、抗菌药物临床使用 10分 10分 抽查10份门诊抗菌药物使用处方，看抗菌药物分级使用情况，查看医生的职称， 查看所开的处方对照医生的职称，是否