黑色素瘤临床案例的具体解决方案.docVIP

北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科 斯璐 写在课前的话 黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发。好发下肢足部，其次是躯干、头颈部和上肢。症状主要为迅速长大的黑色素结节。常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，患者以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。本文针对黑色素瘤临床案例进行具体分析。 一、黑色素瘤临床案例一 （一）病史 1 、中年男性， 36 岁，皮肤癌家族史； 2 、左上臂渐出现一个肉色的小结节； 3 、在洗澡后出现破溃不愈； 4 、行切除活检； 5 、诊断为黑色素瘤，厚度 0.45mm。 （二）该患者有哪些危险因素 1 、年龄； 2 、皮肤癌家庭史。 （三）手术切缘 其手术切缘是1.0 cm。 二、手术切缘 肿瘤厚度 临床推荐切除边缘 原位 0.5cm ≤ 1.0mm 1.0cm （ 1 类） 1.01 -2mm 1 -2cm （ 1 类） 2.01 -4mm 2.0cm （ 1 类） ＞ 4mm 2.0cm 根据 2010 版的 NCCN 指南：如果肿瘤厚度是原位、简单的，只需切除 5 毫米 。如果病灶厚度≤ 1 毫米 ，分级是 T1 ，推荐的切除边缘是 1 公分 。此患者的病灶是 0.45 毫米 ，他的切除边缘应是 1 公分 。如果此病人病灶超过 4 毫米 ， NCCN 专家也推荐最多切到 2 公分 。所以并不推荐做给病人带来痛苦的截肢手术。目前黑色素瘤的最大扩切边缘是 2 -3 公分 。针对一些特殊部位如脸部或耳朵黑色素瘤，实际做不到 2 公分 ，专家们认为只要能够达到病灶切缘阴性就可以，尽量保留功能。或者有美容医生参与。在尽量切除病灶同时又保留美观目的。 该患者行病灶扩大切除。病理示：病灶残留无色素型黑色素瘤，残留厚度 0.35mm ，切缘宽 1cm ，无肿瘤浸润。 （一）下一步建议 下一步治疗建议是无须进一步手术干预。 根据 NCCN 指南，只有病灶厚度超过 1 毫米 或有溃疡，才推荐做前哨淋巴结活检。 （二）术后2周，患者出现左腋窝肿物，质硬，如何处理？ 1 、细针穿刺活检； 2 、肿物切除活检。 该患者左腋窝肿物行细针穿刺活检病理证实为黑色素瘤；全面检查未发现远处转移（全身 PET/CT ）；后行左腋窝淋巴结根治性清扫， 4/29 淋巴结转移。 （三）下一步治疗建议 下一步的主要治疗方案是局部放疗＋高剂量干扰素 IFN。 目前黑色素瘤的最大扩切边缘是（ ） A. 0.5cm B. 1.0cm C. 1.5cm D. 2-3cm 正确答案：D 解析：根据2010版的NCCN指南：如果肿瘤厚度是原位、简单的，只需切除5毫米。如果病灶厚度≤1毫米，分级是T1，推荐的切除边缘是1公分。如果此病人病灶超过4毫米，NCCN专家也推荐最多切到2公分。目前黑色素瘤的最大扩切边缘是2-3公分。 间接免疫荧光标记黑色素组织、双PAP免疫酶标记法标记测定及色素原检查对黑色素瘤的诊断以及别有无恶变否有帮助？ 三、辅助放疗 （一）单纯手术后局部复发的高危因素 项目 局部复发率 淋巴结囊外侵犯 31-63% 淋巴结受累≥ 4 个 22-63% 淋巴结≥ 3cm 42-80% 颈部淋巴结受累 33-50% 复发性淋巴结转移 20-50% 如存在高危因素，复发几率 30-50% （二）放疗原则 1 、淋巴结囊外侵犯； 2 、淋巴结直径≥ 3cm ； 3 、淋巴结受累＞ 3 个； 4 、复发性淋巴结转移； 5 、鼻咽、食道黏膜原发黑色素瘤； 6 、骨转移姑息止疼，或预防病理性骨折； 7 、脑转移（首选γ刀治疗）。 关于黑色素瘤放疗原则错误的是（ ） A. 淋巴结囊外侵犯 B. 淋巴结直径≥2cm C. 淋巴结受累＞3个 D. 复发性淋巴结转移 正确答案：B 解析：黑色素瘤放疗原则包括淋巴结囊外侵犯；淋巴结直径≥3cm；淋巴结受累＞3个；复发性淋巴结转移；鼻咽、食道黏膜原发黑色素瘤；骨转移姑息止疼，或预防病理性骨折；脑转移（首选γ刀治疗）。 四、黑色素瘤临床案例二 关于晚期治疗 65 岁男性， 2006 年 6 月出现左足结节破溃不愈，专科医院活检诊为恶性黑色素瘤，于外院行左足底扩大切除术，术后给予低剂量细胞因子治疗及 DTIC 化疗，即达卡巴嗪化疗。 这种辅助治疗方案显然不太恰当。从病史看，此病人应为 II 期，属于中高危患者，应该接受高剂量的干扰素治疗。所以该患者 2006 年 9 月出现局部复发，给予切除， 2007 年 8 月出现左腹股沟淋巴结肿大，穿刺活检证实转移。 2007 年 10 月行 TMZ 化疗 2 周期。此情况下，应该进行全身检查，确定没有远处脏器转移，首先做左腹股沟淋巴结清扫，加上辅助