糖尿病患者的血压管理.ppt

强化降压降低显性肾病风险27%： SBP≤130mmHg获益更大，降低显性肾病36% 显性肾病 糖尿病患者血压目标 贝叶斯随机效应模型敏感性分析： 强化降压降低全因死亡和卒中风险 Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810. 糖尿病患者血压目标 其他结果 强化降压组与标准降压组CV死亡、心梗和心衰均无显著性差异，但均趋向有利于强化降压组，主要是由SBP130-≤135mmHg的试验驱动 强化降压组较标准降压组显著增加严重不良事件(SAE)20%，≤130mmHg的试验SAE风险增加幅度更大(40%) Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810. 糖尿病患者血压目标 结论 该研究证据表明强化降压(≤135mmHg)降低2型糖尿病/IFG/IGT患者的大血管事件（死亡和卒中）风险 与ACCORD试验标准治疗组达到的血压133.5mmHg相似，治疗目标值130-135mmHg是可接受的(acceptable) 对于卒中风险较高的患者可考虑更强化的目标值120mmHg 然而，收缩压130mmHg时，靶器官存在异质性，虽然可使脑血管获益，但会增加严重不良事件风险，且心、肾和视网膜终点缺少获益 Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810. 糖尿病患者血压目标 高血压合并糖尿病患者如何选择降压药物？ 各国指南一致推荐：ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药 RAS抑制剂对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏保护作用 RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活 Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923–934 各国指南一致推荐：ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药 年 指南 RAS阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐 2007 ESH/ESC指南 当单一药有效时，首选一种RAS阻断剂 当需要联合治疗时，应常规包括一种RAS阻断剂 2007 NKF-KDOQI 高血压合并糖尿病、CKD1-4期患者必须应用ACEI或ARB治疗 2008 ASH糖高声明 所有患者均应给予ARB或ACEI起始治疗，并在治疗1个月内加至达标所需最大剂量 2009 ESH/ESC指南更新 糖尿病患者通常需要联合治疗以更有效降压，而联合治疗通常应包括一种RAS阻断剂 2010 中国糖高共识 ACEI/ARB推荐作为糖尿病合并高血压初始降压药或基础用药 2011 ADA糖尿病指南 糖尿病高血压患者应采用包括ACEI或ARB的治疗方案，如一种不能耐受，可换用另一种 为什么RAS抑制被推荐为糖尿病高血压首选或基础降压药物？ RAS抑制剂在有效降压、与其他类降压药物同等减少心血管事件的同时，对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏保护作用 RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活 糖尿病高血压降压药物选择时的考虑因素 降压达标 安全性 依从性 心肾保护作用 代谢影响 2010中国糖尿病患者血压管理共识 RR of ESRD 干预组 对照组 RR (95%) 有利于其他药物 所有试验(13) 304 / 11065 525 / 26024 ACEI/ARB vs 其他抗高血压药物 有利于 ACEI/ARB 0.5 1.0 1.5 500 患者 (9) ≥ 500 患者 (3) 无糖尿病 (8) 仅伴糖尿病 (4) 45 / 596 133 / 1415 130 / 6584 160 / 4426 63 / 579 140 / 1142 203 / 15958 305 / 10011 0.87 (0.75-0.99) 0.68 (0.48-0.96) 0.76 (0.61-0.95) 0.80 (0.59-1.08) 0.89 (0.74-1.07) 《Lancet》荟萃分析：RAS抑制剂较其它降压药物 更有效保护肾脏、延缓肾病进展 Juan P Casas, Lancet 2005; 366: 2026-33 13项比较ACEI/ARB与其他降压药物对终末期肾病发生率的影响的试验(n=37089) RAS抑制剂被推荐为糖尿病高血压首选降压药或基础用药：主要源于其卓越的循证证据，尤其是对肾脏独特的保护证据 五大类降压药物在糖尿病患者中的循证医学证据分析 降压 各类有效降压、耐受性良好的降压药物均可选择 减少心血管事件 五大类降压药物减少心血管事件的疗效相当 最新证据：ADVANCE/ACCOMPLISH，以RAS阻断剂为基础的降压方案带来心血管