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糖尿病并发症诊疗体系 张立新 2014年6月 有5年以上病史的糖尿病人都存在不同层度的下肢动脉粥样硬化，脂肪沿动脉管壁沉积,导致管腔的狭窄和阻塞性病变。 主要损伤下肢和足部的动脉。 腿部皮肤温度变凉，脉膊微弱或消失。 典型症状有间歇性跛行、静息痛，运动时疼痛加剧，下肢抬高时变苍白。 有症状的PAD患者占55-74岁年龄段人群的4.5%，大约20%的老年人患有症状的或无症状的PAD。 足部动脉搏动触诊 下肢周围血管多普勒（Dopplex）检查 多普勒配合ABI血压组件测量下肢血压。 可观察下肢血管的血流量，检查踝部、足趾血压，踝肱指数（ABI）,趾肱指数(TBI)。 快捷、非侵入性的检查方案，ABI检查缩短原来的时间1/4。 踝部血压和脚趾血压的评估意义 踝部血压 50mmHg = 严重的肢体缺血 足趾血压 30 mmHg = 严重的肢体缺血 踝部血压过高(与上肢血压比1.3) = 下肢动脉中度钙化 正常下肢动脉多普勒血流图 多普勒血流图解 多普勒血流声音分析 ??正常的外周动脉多普勒信号呈双向或三相：??第1声，大而快速的收缩期前向血流??第2声，舒张早期较小的反向血流。??第3声，舒张晚期小而平坦、低速的前向血流。 在狭窄或闭塞的远端，典型的血流信号是低音调，单相的。 多普勒信号消失提示该段动脉闭塞 。 血管摄影 糖尿病周围动脉疾病（PAD）分期 Ⅰ期 無症狀期，僅在激烈運動後感到不適（有） Ⅱ期 正常速度步行時出現下肢疼痛（间歇性跛行） Ⅲ期 靜息狀態下出現下肢疼痛（靜息痛） Ⅳ期 靜息狀態下下肢疼痛，伴有局部營養障礙、營養不良性潰瘍、壞疽 （缺血性溃疡及坏疽） 症状及体征 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧。 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。 局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。 症状及体征 非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。 多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。 10克尼龙丝触觉（压力觉）检查 保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。 Tip-Therm（Germany）凉、温感觉检查器。 ４０g大头针痛觉检查 临床上，常用40g压力针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。 糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。 踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。 糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 神经电生理及形态学检查 神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV) 适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者， 可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。 通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。 形态学检查 皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。 糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 其他诊断和评估方法 QST定量感觉检查 QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPT振动觉阈值测定 简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标 糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 明确的糖尿病病史； 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；