计划生育技术服务医疗文书规范20120307.doc

第一章 计划生育技术服务医疗文书的书写及管理 计划生育技术服务医疗文书是所有技术服务和护理文件等的总称，包括服务过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是计划生育技术服务工作重要的科技资料和文书档案。完整、系统、准确的技术服务文书不仅是服务对象生殖健康状况及其演变过程的客观反映和原始记录，也是向育龄群众提供生殖保健服务，指导落实避孕措施，实行计划生育的重要依据，更是计划生育科学研究珍贵的参考资料；同时，是处理技术服务纠纷、节育手术并发症和医疗事故以及维权的重要法律依据。文书的质量，能直接反映技术人员的业务素质、服务质量和技术服务机构的管理水平。因此，计划生育技术服务（医疗）文书记录和管理是计划生育技术服务工作重要的组成部分，各级计划生育技术服务人员都要尽职尽责、正确书写、按规定管理。 第一节 计划生育技术服务（医疗）文书的书写 1、技术服务（医疗）文书书写的一般要求： (1)住服务站记录一律用蓝黑或炭素墨水书写，门（急）诊文书和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。　 实习医务人员、试用期医务人员书写的文书，应当经过在本机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写文书。 (2）记录应当客观、真实、准确、规范、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (3）诊断和手术称谓应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药具名称用中文或英文、拉丁文。症状、体征应使用医学专业术语。 (4）各种记录单、报告单的项目，均应填写完整，不得遗漏，年龄应写实足年龄，不得写“成人”或“小儿”等。 (5）任何记录均应及时完成并注明年、月、日，并应记录准确时间，如2001年6月26日下午6时25分，可写作2001-6-26,18：25。各种记录告一段落或结束时，均应由记录者签名，以示负责。 2、门诊文书书写要求：门诊文书内容包括门诊文书首页（门诊手册封面）、记录、化验单（检验报告）及各实验室检查报告单、医学影像检查资料等。 （1）门诊文书首页由挂号室逐项准确填写。首页内容应当包括服务对象姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括服务对象姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （2）初诊文书记录的主要内容： 主诉：扼要记录服务对象来就诊的主要目的或主要症状及持续时间。 简要病史：确切扼要记录现病史、避孕节育史、过敏史等，其他内容如有必要可酌情简要记录。 体 检：记录阳性体征及有关的阴性体征。 辅助检查：如B超、妊娠试验等，分项列出。 初步诊断或诊断：依次分别列举。 处理方法：分别列举所用处置方法及药具，注意事项、复诊日期及随访要求等。 处方记录：应明确记载药名（品名）、单位剂量、数量、用法等。 署 名：医师签署全名。 急诊文书书写就诊时间应当具体到分钟。 危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应书写留观期间的观察记录。 （3）复诊文书记录要点：重点记录上次门诊后的病情变化、药具使用情况及不良反应、辅助检查变化；重点检查上次发现的阳性体征及新发生的体征；诊断有改变应重新记录诊断。其余内容与初诊文书记录要求。 （4）请求其他科室会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在文书上填写清楚。 （5）被邀请的会诊医师应在会诊的文书上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 （6）门诊服务对象需要住站检查和治疗时，由医师填写住站证，并在文书上写明住站的原因和初步印象诊断。 3、住站文书书写要求： （1）接收新入站服务对象必须写一份完整文书，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女服务对象月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。 （2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入站后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。24小时内入出院记录应当于服务对象出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 （3）文书由实习医师负责填写，经住站医师审查签字，并做必要的补充修改，住站医师另写住站记录（入站志）,如无实习医师时则由住站医师填写医疗文书。主治医师应审查修正并签字。 （4）再次入站者应填写再次入站文书。 （5）服务对象入站后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病