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湖北省医疗机构门(急)诊通用病历
湖北省医疗机构
门（急）诊通用病历
姓名： 性别： 年龄：
民族： 婚姻： 已 否 医保号：
通讯地址： 联系电话：
过敏史：
（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）
湖北省卫生厅 监制
就 诊 须 知
尊敬的患者：
为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
1．本病历为湖北省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病 历 内 容
就诊医院：
就诊科室：
时 间： 年 月 日 时 分 主诉：
现病史：
既往史：
体检：
辅助检查结果：
初步诊断：
治疗意见：
医师签名： 病 历 内 容
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时间： 年 月 日 时 分 就诊医院：
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