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门诊初诊病历质量检查评分表 医院： 门诊医师： 病人姓名： 得分 项目 标准分 评分标准 评分说明 扣分及理由 病历首页 5 各项目填写完整、正确、规范 有一处不符合扣1分，无药物过敏反应可不填 首诊记录 一般项目 3 一般项目齐全、填写正确（医院名称、日期、科室） 缺一项扣1分 主诉 2 主要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外 a.如用体征代替主诉，而病史中有症状者扣1分 b.时间不准确扣0.5分 现病史 8 1）?? 2）?? 3）?? 4）?? 5）?? a.无时间，无诱因各扣1分 b.部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分 c.疾病发展情况未述，扣1分 d.既往有诊治，无记录扣2分 e.无一般情况，扣1分 既往史 3 1）?? 2）?? 3）过敏史 a.?未记录重要脏器疾病史，扣1分 b.手术、外伤史、传染病史、输血史缺项扣0.5分 c.?过敏史未记录，扣1分 个人史 2 1）?? 2）?? 每缺一项扣1分，不全面扣0.5分 家族史 1 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史 未记录扣1分 体格检查 6 1）?? 2）与该疾病鉴别诊断有关的体检项目充分 a.专科查体不全面扣1~2分，不正确扣2分 b.必要的阴性体征无扣2分 辅助检查 3 1）?? 2）?? a.检查项目不全每缺一项扣1分 b.检查结果未如实记录的每缺一项扣1分 诊断 3 初步诊断是否合理，主次分明、全面 诊断不合理扣2分，主次不分明、不全面各扣1分 诊治合理性 6 1）?? 2）请会诊是否及时 a.诊治措施不合理扣2~4分 b.诊断与处方药物不符的扣2分 c.病情复杂未及时请会诊的扣2分 诊疗知情同意 3 1）??5天，应有谈话签字记录 2）病人不同意的诊疗项目应有签字记录 每缺一项扣3分 书写基本要求 5 1）?? 2）?? 3）?? 4）?? a.首诊病人未写首诊记录，扣2分，按第一个写病历的医生扣分 b.错处刮、粘、涂的每一处扣1分，可累计超扣 c.字迹不清楚，两名检查者均无法辨认的扣3分 d.药品药名不清、剂型不符，用法未写的每一处扣0.5分 e.病历未签名或签名不能辨认的扣2分 检查者 检查日期