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产品检测申请表（在线支付终端） 年 月 日 企 业 基 本 情 况 企业名称 企业性质 □国营企业 □民营企业 □中外合资 □外商独资 □港台企业 通讯地址 邮政编码 成立时间 注册资本 公司网址 经营范围 主营业务 企业法人 区号/电话 手机号码 联系人 区号/电话 传 真 手机号码 E-mail 人 员 结 构 员工总人数 人 具有专业职称人数 人 博士及以上 人 硕 士 人 高级职称 人 中级职称 人 本 科 人 大专及以下 人 初级职称 人 其 他 人 经 营 状 况 资产总额 万元 企业总产值 （填写上年度企业总产值） 万元 利润总额 （填写上年度利润总额） 万元 净利润 （填写上年度净利润） 万元 固定资产现值 万元 技术设备总数 台/套 在 线 支 付 终 端 产 品 □非接触式类 □接触式类 □双界面类 产品型号及名称： 拟送检 产品的功能介绍及市场应用的情况 （可另附纸说明） 该产 品曾 通过 检测 情况 （可另附纸说明） 需 提 供 的 附 件 1、加盖企业公章的《城市公用事业企业行为公约》（只需提交一次）； 2、企业营业执照副本复印件、高新技术企业批准证书复印件（需加盖企业公章）； 3、企业知识产权证明材料、企业其他资质复印件； 4、拟送检产品通过其他权威机构检测的证明文件复印件等； 5、送检样品彩色图片一张（须清楚显示样机铭牌内容）。 送 检 单 位 意 见 签 章 年 月 日 说明：1、请企业认真核对所填写内容，最终检测证书与报告将依据上述内容出具，如有问题企业自行承担责任。 2、请在对应的□内划“√”或者“■”。 3、该表格格式不允许改动，内容填写需字迹清楚，没有的项目内容填无。 4、附件资料不限于要求的内容，有关说明送检企业各项资质、产品性能等方面的材料也请一并附上。5、《城市公用事业企业行为公约》只需在初次送检时提交一次。 6、请将加盖公章的表格及附件资料邮寄至： 住房和城乡建设部IC卡应用服务中心产品检测部 地址：北京市海淀区万寿路西街2号寰岛博雅10层 邮编：100036 收件人：许云 7、 联系电话：座机电话号码、联系人：许云 E-mail:xuyun@。 联系电话：座机电话号码、联系人：张昕 E-mail:zhangxin@。