迈向生态文明向环保先锋致敬环保公益资助计划申报表.docVIP

编号： “迈向生态文明 向环保先锋致敬” 环保公益项目资助计划申报表 项目名称： 申请/挂靠单位（盖章）： 单位负责人： 项目负责人： 联系人： 联系电话： 中华环境保护基金会 中国扶贫基金会 二○一六年五月 申报机构 □机构申报 □个人申报 机构申报填写 申报机构名称 □社民办非企业单位工商注册的非营利组织 注册时间 注册地址 机构负责人 姓名 电话 手机 邮箱 /博客/微博 网址： 微信： 微博： 个人申报填写 申报个人姓名 姓名 电话 手机 邮箱 身份证号码 挂靠机构名称 机构类别 （请选其一） □社民办非企业单位工商注册的非营利组织 注册时间 注册地址 机构负责人 姓名 电话 手机 邮箱 /博客/微博 网址： 微信： 微博： 机构申报、个人申报均需填写以下内容 机构 申报机构/个人近年来从事环境公益工作业绩和贡献；（重点描述公益工作的工作内容、时间、地点、取得贡献和获得的荣誉） 附件信息 申报项目信息 申报项目名称 20万元 □ 50万元 □ 100万元 是否同意评审专家调整申请资助金额并重新提交预算 □同意 □不同意 项目联系人 姓 名 电 话 手 机 邮 箱 项目领域 □ 环境治理类 □ 生态保护类 □ 节约和高效利用资源类 □ 生物多样性保护类 □ 绿色生活、绿色消费类 □ 其它与环境保护相关的项目 项目实施地域 省、市、县、区（具体到社区或乡村） 项目 申报资助实施项目的科学性 重点描述项目的目标、愿景，针对的问题，解决的问题，资金的使用，覆盖的区域以及可持续发展思路等； 申报资助实施项目的影响力 重点描述项目的公众参与程度，产生的社会影响和关注度，直接或间接促进相关政策、法规的制定或落实等； 申报资助实施项目的创新性 重点描述项目在该领域是否有别于其他项目，是否有较强的引领示范作用，在跨界合作或项目形式、内容、方法等方面的创新等； 申报资助实施项目的环境经济效益 重点描述项目能够产生的环境效益、经济效益，直接受益的人群的性质及规模，是否具有推广型、可复制性等； 财务 申报/挂靠单位银行账号信息 账户名称： 开户行： 银行账号： 预算计划 （入围前20项目需提交项目详细预算） 活动 预算明细 金额 备注 费用列支项1 标准×数量 费用列支项2 标准×数量 费用列支项1 标准×数量 费用列支项2 标准×数量 …… 总计 特别说明： 如个人挂靠机构进行申报，资助资金将拨付挂靠单位，并由挂靠单位出 具正式发票返回中华环境保护基金会； 请按申报项目实际实施情况填写预算； 项目办公室可根据评审专家意见要求申报主体调整项目预算； 申报主体对项目预算调整后，请重新提交预算； 入围项目赴京现场答辩所产生的交通、食宿等费用，由申报方自行承担， 可列入资助项目预算和支出； 6、申报主体获得项目资助后，须与中华环境保护基金会签署《资助环保公益项目协议书》，严格按照经费预算使用资金，并接受、协助主办方进行审计评估工作；以个人挂靠方式进行申报并获得资助的项目，挂靠单位须共同参与签署《资助环保公益项目协议书》。 7、本计划资助经费如有涉及税务方面的事宜，由获得资助方自行承担。 申报单位/个人声明： 同意项目完成情况和后续信息,以使方了解和跟踪项目的实际情况。 签字： 年 月 日 备注： 1、项目申报信息中的描述说明为提示项，用于帮助填写申请书； 2、请确认所填写的信息真实、合法、有效；一旦发现虚假信息，我们将取消申报资格，感谢配合； 3、此申报表请加盖项目申请主体骑缝章； 4、若有问题，还请联系项目办公室：0105、项目办公室地址：北京市东城区广渠门内大街16号704室 6、项目办公室邮箱：hb@topwho.cn