结直肠癌肝转移治疗指南.docxVIP

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2010）第一部分 诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-2]，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除[3-7]。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9个月，5年生存率接近0%[8-9]；而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%～50%[10-14]。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后可以变为可切除病灶[8]。因此，通过多学科合作团队（multidisciplinary team，MDT）开展积极的综合治疗，有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和术后5年生存率[15-16]。/为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠肛门疾病外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2008年联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》，以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。2010年再次总结国内外先进经验和最新进展，修改并编写本《指南》。（注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议，请各地医院根据实际情况予以应用。本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录一）一、结直肠癌肝转移的诊断（一）结直肠癌肝转移的定义按照国际通用分类方法：同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移（metachronous liver metastases）。由于结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本指南按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。（二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的患者，除血清CEA、CA19-9检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏超声和/或增强CT影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者可加行血清AFP和肝脏MRI检查[17-18]（1a类证据，A级推荐）。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用[19-20]（2a类证据，B级推荐）。肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用（4类证据，C级推荐）[21]。结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能[22]。对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3a类证据，B级推荐）。（三）结直肠癌原发灶根治术后的随访结直肠癌根治术后，应对患者密切随访，了解有无肝转移的发生。1．每3~6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次直至满5年。2．根据术前肿瘤标记物的升高情况，每3~6个月检测1次CEA等适当的肿瘤标记物，持续2年，以后每6个月1次直至满5年[23] （1a类证据，A级推荐）。3．II期和III期的结直肠癌患者，建议每年进行1次胸/腹/盆腔增强CT扫描，共3~5年[24]（1b类证据，A级推荐）。怀疑肝转移的患者应加行MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。4．术后1年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在1年内复查；否则3年内复查，以后每5年1次。如果患者发病年龄小于50岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜结肠的患者，应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查[25]（1a类证据，A级推荐）。（四）结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访结直肠癌肝转移灶完全切除（R0）术后，对患者也应进行密切的随访，了解有无肝转移复发。1．根据术前肿瘤标记物的升高情况，建议术后2年内每3个月随访血清CEA等适当的肿瘤标记物，以后的3~5年内每6个月随访1次。2．术后2年内每3～6个月进行一次胸/腹/盆腔增强CT扫描，以后每6~12个月进行1次，共5~7年[24]（1a类证据，A级推荐）。3．其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行。二、结直肠癌肝转移的预防（一）结直肠癌原发灶根治性切除术根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法[26]。也是预防肝转移发生的重要环节。1．结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异。2．直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周