临床试验经费预算明细表.docVIP

臨床試驗經費預算明細表 IRB編號：KMUHIRB- - - IRB填寫 填表日期： □ 初次申請 □變更及延伸申請 計畫名稱： 計畫編號： 聯合會編號： 計畫主持人： 請簽名 聯絡電話： 聯絡人： 聯絡電話： 委託廠商： 聯絡電話： 經費來源： 預計計畫執行期限 自 年 月 日起 至 年 月 日 止 是否由院方列管 試驗項目 金額 說明及估算 摘要 1.研究人員相關人事費 □是 □否 試驗主持人費及研究護士/助理 試驗主持人費及研究護士/助理 含勞健保費、勞退金等 ，如有特殊情形請詳加說明。 2.醫療業務費 醫院必列管 醫療費用、檢查費 試驗所需之檢驗費、門診/住院費等 醫院必列管 掛號費 門診/住院掛號費 3.其它業務費 □是 □否 受試者費用 交通費、營養費、保險等 □是 □否 耗材費 郵電、印刷、文具、運輸費、電腦設備等 總預算經費 必填 列管預算經費 必填 ※第二項醫療業務費務必詳填，其他項目可依計畫執行狀況填寫。 ※列管預算經費才需將費用入至本院 ※列管預算經費支付方式：□ 一次結清存入 □ 分期存入：□ 3個月繳一次；金額：新台幣 元/次 □半年繳交一次；金額：新台幣 元/次 □一年繳交一次；金額：新台幣 元/次 □ 其它： 期；金額：新台幣 元/次 ※請於臨床試驗開始進行前，繳清第一期費用 簽署臨床試驗合約書時，請附上第一期繳費相關收據影本乙份 ，臨床試驗支付費用方式採實報時銷多退少補。 ※請以蓋有本院人委會戳章之『臨床試驗預算明細表』版本為主要繳費依據。 ※項目篇幅可依編算增加項目 如篇幅不足，請自行延伸 臨床試驗計畫經費明細表 研究計畫名稱： 項 目 預 算 金 額 說 明 一、人事費 試驗計畫主持人 專任研究助理 兼任研究助理 臨時工資 鐘點費 其他 二、業務費 各項費用須詳列 一 醫療業務費 醫療費用、檢查費 檢驗費、門診/住院費等 掛號費 掛號費 其他 受試者費用，如交通費、營養費、保險 二 一般業務費 郵電費及印刷費 會議餐費 電腦費 文具用品 書籍 其他 三、其他 計 畫 主持人 人委會 單位 主管 會計 審核 會計 主任 副院長： 院長： 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 人體試驗審查委會Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital Institutional Review Board 3 Version Date: 2008/05/15 IRB填寫 會計編號： 總務室 出納組入帳編號：1034