损伤-控制报告范本.ppt

损伤-控制理念（Damage-Control, DC） 黎永明 2013-12 病例1 患者，男，51岁，砖厂工人，体重约80kg，掉入绞拌机造成双下肢开放性骨折及多处撕脱伤（右胫骨骨折，右大腿约6%撕脱伤，股骨粗隆下6cm处骨折，左小腿约5%的撕脱伤，左脚背整个撕脱伤 ,失血性休克，其它情况未详。术前HGB70g/L。急诊科行加压包扎止血，开通右手一个管道带一瓶胶体液入手术室，未用升压药。外科开始做截肢打算，后外科主任观察后做清创，VSD，外固定支架。 13:00血压101/53，吸氧下SpO2100，HR92。开通四个管道，故未行深静脉穿刺。催血液科送血。 13:10力月西4mg，舒芬25ug，依托咪酯14mg，维库8mg诱导，于13:15插管，ID7.5（插入22cm）。行IPPV：VT500ml，RR11次/分，吸呼比1:2。插完管后血压无明显波动。 病例1 13:18术始，术程间断iv舒芬跟维库加吸入0.8%异氟烷维持。一直做到18:50患者生命体征很平稳，基本上保持正常。BP100/50，HR80左右，血氧正常，尿量200ml。PetCO240,共计输入3U的血，胶体3500ml，林格2000ml。考虑到输血过少，又输入太多液体，故配一瓶林格500ml加多巴胺60mg，将血压提升到135/65，推速尿20mg，HR104，推毒K0.4mg，HR降到90。之后一个小时，患者又基本正常。尿量多增加100ml。 病例1 20:00术毕。患者恢复自主呼吸，呈叹气样，麻醉机上显示病人自主VT有300ml，血氧开始测不到，血压降到80/45，HR75，心电无明显异常，考虑失血过多，末梢循环不好，未加以注意。血压用60mg多巴胺，去氧2mg维持在85/45。再过5min血氧一直没测到。听诊心音无，考虑心电分离。20:10推阿托品0.5mg,肾上腺素1mg，CPR抢救。患者呼吸消失，脉搏无，继续CPR。再过5min阿托品0.5mg，肾上腺素1mg,CPR抢救，20:20在外科主任，麻醉高年资主治医师的指导下，推阿托品1mg，肾上腺素2mg，CPR，患者仍无自主心跳、呼吸，瞳孔对光反射消失，出现室颤，给AED360J除颤，未见好转。于20:25推阿托品3mg，肾上腺素3mg，CPR，患者仍无自主呼吸，心跳，瞳孔对光无反应，放弃抢救，宣告临床死亡。 损伤-控制理论的来源和概念 损伤控制外科（damage control surgery，DCS） 在救治严重创伤、大量失血的病人时，改变以往早期进行复杂、费时、完整手术的策略，而采取快捷、简单的操作，及时控制伤情的进一步恶化，保留进一步处理的条件，使患者获得复苏的机会和时间，条件允许时再进行确定性手术。 根据病人的生理耐受程度，采取分阶段方式的治疗原则，即： 初期应采取救命措施尽可能拯救生命； 紧接着进行ICU复苏； 待生命体征平稳后再进行确定性手术 这样可以最大限度地减少对病人的生理扰乱，降低伤者的并发症及死亡率。 损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO） 上世纪80年代，有学者提出了骨伤早期全面处理（early total care，ETC）的概念，后在临床治疗中发现在针对严重多发伤时应用ETC原则进行Ⅰ期确定性手术效果不佳。结合DCS理论的推广，强调早期减少生理紊乱的损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）的概念于上世纪90年代发展起来，其宗旨为早期行初始、快速、暂时的骨折固定，待全身情况好转后行Ⅱ期确定性处理。 第二军医大学附属长海医院倪文教授----（2013.4上海第十五届全军麻醉年会上） DCS观念的进步 严重创伤患者的救治成功与否不依赖于手术恢复解剖关系 DCS的病理生理学 低体温 中心温度 35℃，是导致凝血功能障碍的主要因素 ◆大量出血和大容量复苏使低体温难以避免 ◆组织低灌注影响细胞的有氧代谢，抑制机体产热 ◆体表及体腔的暴露与冲洗增加热量丢失 ◆环境温度难以达到正常体温 ◆麻醉使代偿性周围血管收缩反应丧失 ◆低温低于36℃并持续4h以上将成为严重问题： 心律失常 CO↓ PVR↑ 氧离曲线左移 免疫抑制 凝血障碍 增加MODS风险 ◆体温下降1℃，失血量可增加16%，输血量可增加22% ◆1L室温晶体液丢失热量50.3kJ，超过机体产热量 ◆低温抑制活化的凝血因子活性 35 ℃时，因子Ⅺ和Ⅻ活性降为正常值的65% 32 ℃时， 降为正常值的17%和32% ◆低温通过抑制von Willebrand因子和血小板表面糖蛋白Ib/Ⅸ 的结合而抑制血小板的活化和聚集 ◆纤溶增强和肝脏代谢抑制，进一步增加凝血障碍风险 低灌注，无氧代谢增加 Abramso