单肺通气.pptx

单肺通气一单肺通气的目的二单肺通气的生理影响三DLT的合理选择四DLT的插管法五DLT的正确定位六单肺通气的管理目的1主要目的是使健侧肺免受患侧肺引流出的分泌物或血液的污染。2能根据手术需要对两侧肺进行不同方式通气，维持一定的气道压。3能仅对健侧通气而使患侧肺萎陷，为手术提供清晰的术野。最初应用肺隔离技术的主要目的是保护健肺，但目前应用的目的在于方便手术操作。单肺通气的主要影响手术侧肺塌陷有利于大多数外科操作，但是麻醉管理变得复杂。因为塌陷肺组织虽然已无通气但仍有血流灌注，结果患者产生大量右向左肺内分流，分流量可达40%。在单肺通气过程中，由于来自塌陷肺的未氧合血和通气肺的氧合血混合，肺泡-动脉血氧分压差增加，并常常导致低氧血症。单肺通气的主要影响即可引起低氧血症。幸而，由于低氧性肺血管收缩（HPV）和手术对肺组织的挤压作用均可使非通气侧肺血流减少，在一定程度上降低了右向左分流的比例。HPV的意义缺氧性肺血管收缩(HPV):单肺通气时,未通气肺局部缺氧可引起局部肺血管收缩,称HPV,从而减少未通气肺的血流量,使肺血流重新分布至通气好的肺泡.因此,HPV是一种保护性机制,可以减少单肺通气时的肺内分流.故单肺通气管理的重要环节是尽可能避免抑制HPV的因素，使其在正常的生理范围内。抑制HPV并加重右向左分流的因素１．肺动脉压过高或过低２．低碳酸血症３．混合静脉血氧分压过高或过低４．使用血管扩张剂（如硝酸甘油，硝普钠，Ｂ受体阻滞剂和钙离子拮抗剂）５．肺部感染６．吸入麻醉剂减少通气肺血流灌注的因素也可加重右向左分流，这些因素通过间接地增加塌陷肺的作用，抑制了低氧性肺血管收缩作用１。呼气末正压（Peep）过度通气或吸气峰压增高等引起通气肺气道压增高2.氧流量（Fio2）过低，使通气肺出现HPV3.使用血管收缩剂，其对氧张力正常的血管收缩作用强于低氧张力4.由于呼气时间过短引起自发性peep单肺通气时如果能维持双肺通气时的分钟通气量，则一般不会发生co2蓄积，动脉血的co2分压也不会出现明显改变单肺通气技术为了隔离肺或进行有效的呼吸管理常需单肺通气。目前有三种单肺通气技术：1.放置双腔支气管导管(DLT)2.采用单腔气管导管结合支气管阻塞器完成肺的隔离3.采用单腔支气管导管，双腔支气管导管的应用最广泛适应症患者因素：单侧肺部感染，单侧肺部出血，栓侧肺分别通气，支气管胸膜瘘，气管支气管破裂，巨大的肺囊肿或肺大疱等手术操作因素：胸主动脉瘤手术，肺切除术（全肺切除，肺叶切除，肺段切除），胸腔镜手术，食管手术，单肺移植术，支气管肺泡灌洗术双腔支气管导管优点放置容易，可对两肺任意通气，两肺分泌物均可清除Carlens管只有左支气管，有隆突钩White管只有右支气管，有隆突钩Robert管有左右支气管，无隆突钩注：双腔支气管导管预制的弯曲弧度有利于插入支气管支气管和气管套囊均充气后，夹闭支气管管腔或气管管腔即可实行单肺通气，同时打开相应的连接端口，使同侧肺塌陷。根据左右两侧支气管解剖结构的差异，选择适合的双腔支气管导管。双腔管的选择常用的双腔支气管导管类型是Robert型，可选择的型号是35F,37F,39F,41F,其内径分别为5.0，5.5，6.0，6.5.男性患者多选用39F，女性患者多选择37F.插管前使双套囊充气以检查是否漏气，并用润滑剂充分润滑导管导管选择过细时通气阻力增加，分泌物引流不畅，为避免气道漏气，需增加套囊注气量，过高的套囊内压可引起气道粘膜损伤。导管选择过粗时可直接引起声带和气道粘膜损伤，甚至造成支气管破裂。最佳选择是能顺利通过声门的最大型号的双腔管，通常以支气管套囊的密闭容量是否在1-3ml之间来判断双腔管型号是否适当左右支气管解剖左右两侧主支气管的主要差异：1.右主支气管相对较粗，与气管夹角约25‘，而左主支气管为452.右主支气管分上，中，下叶支气管，而左主支气管分为上，下叶支气管3.右上叶支气管开口距隆突1-1.5cm，而左上叶支气管开口距隆突5cm右侧支气管在套囊前方有一开口，便于通气右上肺叶。由于从隆突到右上叶支气管开口的距离存在个体差异，故采用右侧双腔支气管导管插管时常会导致右肺上叶通气不良。一般情况下，左侧开胸手术时选用右侧双腔支气管导管，而右侧开胸手术时选用左侧双腔支气管导管。但大多数麻醉师无论手术部位如何，均选用左侧双腔支气管导管，如果左侧手术，术中如需夹闭左侧支气管，在夹闭前可将左支气管导管退至气管内即可。DLT插管法现在常用的Robertshaw双腔管没有隆突钧，当其弯曲的尖端凹面朝前进人声门后，将导管旋转90°，使弯曲尖端指向相应的主支气管例，向前送管直至进人适当的深度，即支气管腔管的套刚好通过隆突分权。对170cm高的男女病人，双腔管进人的平均深度应为29cm；身长每增减10cm，双腔管可相应增减