3.2肌松药的残余及拮抗问题分解.ppt

肌松药残余作用和拮抗 应高度关注的问题 内容提要 应重视肌松药的残余作用 1.残余作用 2. 拮抗 发生率 是否需要拮抗 原因 常用拮抗剂及特点 对呼吸影响 Sug (一种肌松拮抗剂)化 特点 学结构,作用特点 判断标准 预防 肌松药的残余作用引起重视 流行病学 法国,维库溴铵术后恢复室RNMB（肌松残余）发生率为42% 潘库溴铵等长效肌松药20％～50％ Tiret等,65例因麻醉因素致死的病例约50%由肌松药的残余引起 全麻并发症53例有24例系拮抗不全所致的呼吸抑制产生 中国未见报道? 但医患纠纷不断 残余作用发生率 发生残余作用的原因 肌松药的安全系数高，剂量范围大 个体差异 作用时效不确切性（年龄，体质，内环境，联合） 各肌群阻滞不一致性 无可靠监测方法 残余作用对机体影响 残余作用对呼吸影响 1.上气道阻塞(UAO) 1970年代UAO致死报告 2003年Iikermann 50%肺活量时最大呼气/吸气流速1为标准 当TOFR0.5-0.85时,8/12和3/12发生UAO 但Spo2正常 残余作用对呼吸影响 2.食道张力 误吸 14位自愿者经食管插入传感器(咽,食管,咽缩肌,舌根) 持续输注维库 TOFR 0.6,0.7,0.8,0.9 观察吞造影剂的误吸发生率,食管上段压力曲线和张力等 结果:除TOFR0.9时无误吸,但咽肌群协调力下降外,其余均有 残余作用对呼吸影响 3.低氧和高碳血症 Bissinger PACU 83例 维库或潘库 结果: 残余作用对呼吸影响 4.对呼吸感受器影响 Erkisson健康受试者 缺氧时可剌激感受器提高潮气和通气量 应用肌松药TOFR0.7后不再增加(调节机制受损) 结论,肌松药使颈动脉体化学感受器对低氧反应降低(烟碱受体阻断) 残余作用对呼吸影响 5.增加肺部感染和肺不张可能 1997年,Berg大样本多中心,691例 46(6.7%)发生肺部感染 潘发生率大于其它 0.9还有可能 残余作用对呼吸影响 6.肺功能下降 TOFR 0.5 FVC下降11% FIV1(用力吸气容量) 和 PIF(最大吸气流量)为基础值70%和64% FEV1(用力呼气容量)和PEF(最大呼气流量)为基础值87%和80% 殘余作用特点 残余作用判断标准 传统标准: 睁眼,握手,指令,抬头等 金标准 抬头5秒以上Engback Eikermann提出质疑 12例受试者 罗库维持TOFR分别为0.5、0.8、0.9 0.5 无呼吸困难，氧饱100% 11/12人抬头5秒以上 10/12吞咽受损 8/12气道梗阻 残余作用判断标准 Ali和 1970`s EMMG TOFR0.7 睁眼，抬头，无呼吸受抑 TOFR 0.7为残余标准 1996年Viby-Mogensen改为0.8 不久0.9 甚至 1.0 残余肌松作用的预防 避免肌松过深 TOFR1-2可满足腹部手术 气管插管无需0 常规,正确使用拮抗剂 2003年Debaene526例术后不拮抗 TOFR0.7(16%),0.9(45%) 拮抗后2小时,TOFR0.7(10%),0.9(37%) 是否需要应用拮抗剂 常用肌松药拮抗剂 抗胆碱脂酶药 非化学性结合 (依酚氯铵) 静电结合 作用短暂 作用为新斯的明的1/15-20 氨甲酰酯(新斯的明,毒扁豆碱,吡啶斯明) 与乙酰胆碱竞争酶形成氨甲酰酯,可逆 不可逆(有机磷) 常用药药效 抗胆碱脂酶药量效 剂量依赖关系(一定范围内)封顶 新斯的明0.06mg/kg 总量5mg 拮抗长效量中短效 不能拮抗深度肌松 常规拮抗剂的共性 季铵类 水溶性 无中枢作用 口服生物利用度小,静注 二室分布 分布容积较肌松药大些,有一定蓄积 肝代谢少,产物有1/10活性 肾排泄为主 迷走兴奋 新型拮抗剂 Sugammadex(org25969)，中文名“光明”是一种改良的γ环糊精， 环糊精糖苷转移酶与淀粉作用产生的低聚糖碳水化合物(水解) 内含6-12个葡萄糖分子以α-1，4糖苷键相连,(实际上是淀粉水解) 是甾体类型类特异性拮抗剂 β环糊精立体结构 三种环糊精 Sugammadex结构 甾体的化学结构 结束语 肌松药的残余作用应予足够重视 术后拮抗不必多虑 经典的拮抗药有一定不足 螯合是理念的更新(里程碑) 谢谢大家 球形:罗 杆形:Org 新拮抗剂优点 高度选择性(甾体,瑞罗潘,苯异,琥无) 剂量依赖性 直接作用(可拮抗深度阻滞,无再箭毒化) 不受体内酸碱环境的影响 双重作用(肌接头和