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昏迷的急诊处理 鄞州人民医院急诊科 昏迷简析1 昏迷的概念　　　 昏迷是指各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，强烈的刺激不能使之觉醒。 分为觉醒障碍和意识内容障碍。 昏迷简析2 觉醒障碍 指人脑的一种生理过程，与睡眠呈周期性交替的清醒状态，为皮质下激活系统的功能，换句话说一旦皮质下激活系统受到破坏，那么就会出现觉醒障碍， 昏迷简析3 意识内容障碍 指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意识活动等心理过程，属于大脑皮质的功能，换句话说，一旦大脑皮质受到破坏，就有可能出现意识内容的部分或完全丧失. 昏迷属于危重症，故而采用危重急诊的处理程序 1 紧急处理 2 快速判断 3 辅助检查 4 初步诊断 5 处理 第一步：紧急处理1 一、病人一旦送入急诊，我们首先要对病人的生命状态进行评估，包括生命体征和神志瞳孔的检查。心跳或呼吸停止马上心肺脑复苏。若生命体征极不稳定或神志瞳孔不正常，应边抢救边向家属发病危通知。 第一步：紧急处理2 二、评估的同时快速处理。 　　　1、保持呼吸道通畅：松开衣领、清除呼吸道异物及分泌物、去枕充分后仰，分泌物较多的应取侧卧位、有舌后坠的可予口咽通气管，必要时可予气管插管。 　　　2、吸氧：吸氧时要注意的地方是2型呼吸衰竭时应予低浓度吸氧35%以下。 　　　3、开放静脉通路：一般选择上肢静脉，倘若休克的病人应建立2-3个静脉通路，有时静脉塌陷不能进针此时可予静脉切开。 　　　4、简单的对症治疗：出现抽搐则予止惊治疗,明显的高血压则予降压治疗等。 第一步：紧急处理3 　　　1、一般信息：指性别年龄和职业，老年人昏迷最常见的是脑血管意外。 　　　2、既往史：既往有无糖尿病、高血压、癫痫、精神疾病、严重肝肾疾病、心脏疾病或甲状腺等内分泌代谢疾病，近阶段有无上感病史，有无服药史，若有应结合相应病史考虑是否为该种疾病的延续或者并发症，比如糖尿病病人口服降糖药特别是磺脲类降糖药物以后极容易引起低血糖昏迷。 第一步：紧急处理3 　　　 3、此次发病情况： ①发病时间：突然发生、持续昏迷往往要考虑急性脑血管疾病、急性感染中毒、严重颅脑损伤；若缓慢起病、逐渐加重考虑代谢性疾病、颅内占位性病变等。 ②发病的起因：是什么情况下出现的昏迷，有无外伤、服药、服毒等等，还是没有诱因突然昏迷。 ③昏迷的伴随症状 昏迷前伴有剧烈的头痛，要考虑是否有蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑出血等；昏迷伴有高热、抽搐要结合季节考虑乙型脑炎、流行性脊髓脑膜炎可能； 伴有鼾睡、呕血要考虑脑出血可能； 昏迷前出现眩晕考虑小脑出血或脑干出血可能； 以精神症状起病考虑脑炎、额叶病变可能。 第一步：紧急处理4 　　　四、紧随评估之后进行体格检查即神经系统和一般情况的快速检查。 　　　1、神经系统检查：四肢肌力、疼痛反射、病理反射、脑膜刺激征，如果出现神经系统体征阳性考虑为神经系统疾病，如脑血管意外、脑膜炎、脑损伤等等。 第二步：快速判断 　 根据患者有无神经系统症状和体征，阳性者考虑颅内疾病，阴性者考虑颅外疾病。 第三步：辅助检查1 　 根据以上判断进行相应的检查，注意检查尽量在床边完成，倘若一定要搬动的例如做CT的则必须要在患者病情允许的情况下考虑（在CT过程中不会突然死亡的），而且做好充分的抢救准备并与家属沟通后进行 第三步：辅助检查2 　 一、考虑颅内（神经系统疾病）的进行颅脑CT检查，有条件的还可以进行颅脑MRI的检查，考虑脑膜炎的要进行脑脊液的检查，癫痫的要进行脑电图的检查。 第三步：辅助检查3 　 二、考虑颅外的应进行相应的检查： 　　　1、考虑糖尿病所致的予血糖、尿常规、血气分析等检查。 　　　2、考虑心脏疾病的应首先予心电图检查。 　　　3、考虑呼吸系统疾病的的应予血常规、血气分析等检查。 　　　依此类推。 　　　三、同时在不影响辅助检查情况下马上心电监护，持续监测患者的生命状态。 第四步：初步诊断1 　 　　　根据以上的病史、体格检查还有辅助检查可以进行初步诊断。昏迷的诊断主要是包括2大方面：颅内疾病和颅外疾病。 第四步：初步诊断2 　 　一、颅外的首发症状往往表现为颅外器官原发病的症状和体征，或者既往就有原发疾病的病史，还有相应的阳性检查结果，颅外的疾病大体包括以下几种： 　　　1、内分泌病：肝性脑病、肾性脑病、甲亢危象、甲低危象、糖尿病性酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷等。 　　　2、中毒：各种药品、化学物、植物等中毒。 　　　3、全身性感染：各种病原体的感染导致的中毒性脑病。 　　　4、缺血缺氧性脑病：一氧化碳中毒、氰化物中毒、硫化氢中毒、重度贫血。 　　　5、转移性癌肿：肝癌脑转移、胃癌脑转移等。