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企业负责人、安全生产管理人员 安全资格培训体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名 性别 出生年 月 日 照 片 （盖章） 籍 贯 省 市（县） 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身 长 厘米 体重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 签字： 四 肢 脊 椎 关 节 泌尿生殖 其 它 内 科 血 压 KPa（mmHg） 心 率 次/分 医师意见 签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五 官 科 眼 视力 左： 右： 矫 正 视 力 左： 右： 医师意见 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它 眼病 耳 鼻 听力 左： 米 右： 米 耳 疾 医师意见 签字： 嗅觉 耳 及 鼻 窦 口 腔 医师签字： 胸部X光 检 查 化 验 检 查 血、肝功、尿（检验单附后） 体检结论 体检医院 （盖章） 说明：此表由参培人员自带身份证原件，到省（市、州、县）安全生产监督管理部门指定的社区以上医院进行体检，体检合格者方可参加培训。此表经培训单位审查后存入安全资格培训档案。