《安全质量标准化示范工地》申报表.docVIP

附件2： 申报编号： 安全质量标准化示范工地 申 报 表 工程名称： 工程地点： 申报联系电话： 合肥市建筑业协会制 工 程 概 况 建设单位 业主代表 监理单位 总监理工程师 施工单位 安全生产许可证号 项目经理 联系电话 安全生产考核证号 专职安全员 安全生产考核证号 结构/层数 / 建筑面积 形象进度 JGJ59-2011自评得分汇总表 总计得分（满分100分） 项目名称及分值 安全 管理 （10分） 文明 施工 （15分 脚手架（10分） 基坑 工程 （10分） 模板支架（10分） 高处作业（10分） 施工用电（10分） 物料提升机与施工升降机（10分） 塔式起重机与起重吊装（15分） 施工机具（5分） 申报意见 施工单位 监理单位 建设单位 主要负责人签字： 年 月 日 总监理工程师签字： 年 月 日 业主代表签字： 年 月 日 JGJ59-2011验评得分汇总表 总计得分（满分100分） 项目名称及分值 安全 管理 （10分） 文明 施工 （15分 脚手架（10分） 基坑 工程 （10分） 模板支架（10分） 高处作业（10分） 施工用电（10分） 物料提升机与施工升降机（10分） 塔式起重机与起重吊装（15分） 施工机具（5分） 存在主要问题： 验评人员签字： 验评意见 质量安全监督