图说酗酒致死宗罪课稿.doc

图说酗酒致死 11 宗罪 又到岁末年初时，各类饭局聚会免不了觥筹交错。大量或长期饮酒究竟可带来哪些并发症？近期，Medscape 对此进行了总结，一起来看。 酗酒者患肝硬化、消化道出血、胰腺炎、心肌病、创伤、精神性疾病及各类肿瘤的风险升高。患者对自己的成瘾常不自知或持否认态度，必须让他们清醒的认识到酒精滥用带来的各种长、短期并发症的危害。 图 1.CT 扫描示胰腺癌，癌组织包绕肠系膜上动脉，无法手术切除，是常见于酗酒者的一种恶性肿瘤（图片来自 Medscape | Richard A Erickson 提供） 肝脏疾病及相关并发症 酒精可损伤肝实质，进而导致进展性肝纤维化，产生肝结节状轮廓（白色箭头），随后出现门脉高压、脾大（黄色箭头）、渗出性腹水（红色箭头）和静脉曲张。 图 2. 肝硬化患者腹部 CT，可见食管静脉曲张明显（绿色箭头）（图片来自 Mescape） 60 岁女性，一年前丈夫去世后出现抑郁，每日酒精摄入量约 60 g。下图为该患者近期腹部 CT 扫描，从 CT 图像上来看，考虑患者发生了以下哪种酗酒导致的疾病？ A. 无，检查结果正常 B. 酒精性脂肪肝 C. 酒精性肝炎 D. 酒精性肝硬化 E. 肝细胞癌 图 3. 酗酒患者腹部 CT 平片（图片由?Lars Grimm 博士提供） 答案：B. 酒精性脂肪肝 每日酒精摄入量超过 60 g 可导致肝脏的形态学改变，首先发生肝内脂肪堆积。酒精性脂肪肝由肝内脂肪酸和甘油三酯增加引起。CT 扫描示肝脏的衰减密度值明显低于脾脏，超声显示肝实质（红色箭头）回声强度大于肾（蓝色箭头），而磁共振则表现为反相位序列上信号减低。肝脏脂肪变性是可逆的，但如果不减少酒精摄入，可能会进展为酒精性肝炎，甚至酒精性肝硬化。 图 4. 脂肪肝的超声表现（图片由?Lars Grimm 博士提供） 静脉曲张继发于肝硬化，源于脉管系统压力和流动梯度的改变。典型的肝硬化性食管静脉曲张位于食管、直肠、胃及腹壁。有食管静脉曲张破裂出血史的患者，70% 可能再次出血，其中约 1/3 是致命的。 图 5. 胃镜下见明显食管静脉曲张，伴有点状活动性出血（箭头）（图片来自维基共享资源 Samir） 食管损伤 50 岁男性，长期大量饮酒史，近期食管造影检查示食管静脉曲张（红色箭头），因大量饮酒后出血就诊于急诊科。患者于 1 小时前开始呕吐。生命体征：心率 90 次 / 分，血压 115/73 mmHg，呼吸频率正常。候诊期间患者再次呕吐红色液体，量约为 200 ml。 在开始静脉补液后，以下哪种处理最为妥当？ A. 密切观察 B. 再次行食管造影检查 C. 行胸、腹部、盆腔 CT 扫描 D. 消化科会诊行内镜检查 E. 介入科会诊行血管造影检查 图 6. 食管造影示食管静脉曲张（图片来源于?Medscape） 答案：D. 消化科会诊行内镜检查 依据病史，患者因食管静脉曲张出血或食管贲门粘膜撕裂综合征出血可能性大，二者的诊断和治疗均需要胃镜。 食管贲门黏膜撕裂综合征为胃食管连接处或贲门处纵向黏膜撕裂，因胃内压力突然升高引起。经典桥段为大量饮酒后持续呕吐，随后出血。部分患者可给予保守治疗，但约 10% 的患者会出现血液动力学不稳定及休克。内镜常可发现黏膜损伤，有活动性出血（图 7）时，可及时启动治疗。一些病例可能需要手术或介入治疗止血。 图 7. 胃镜示食管贲门粘膜撕裂综合征（图片来自 Medscape） 肝细胞癌 目前肝细胞癌（HCC）诊断后的预期寿命为 6～20 个月。约 30% 的肝癌因过量饮酒引起，酗酒导致氧自由基产生，进而造成 DNA 损伤。慢性饮酒 10 年的患者，其发生肝癌的风险升高 5 倍。从最初的诱因到发生 HCC，往往需要数年时间，然而一旦发现 HCC，75% 已发展为肝内多病灶。 下图为一位 80 岁男性多发 HCC 病灶的 CT 扫描。虽然存在根治可能，但成功者极少，不超过 5%。且目前尚无有效且具有成本效益的筛查项目。 图 8. 肝细胞癌患者 CT 扫描（图片来自 Medscape） 食管癌 饮酒是美国食管癌的主要病因。每日摄入乙醇超过 30 g 的患者相比于戒酒者，其发生鳞状细胞癌的风险比为 4.61 ，而腺癌的风险没有增加。最常见的症状为进行性吞咽困难。内镜可直接观察（图 9）并行组织活检。根治首选手术切除，非手术治疗主要用于缓解吞咽困难。各期食管癌的 5 年总体生存率约为 25%，晚期生存率小于 5%。 图 9. 胃镜下食管癌（图片来自维基共享资源） 卒中 卒中在美国死亡原因中位列第五，也是引起成人残疾的主要原因。尽管少到中量饮酒可减少卒中风险，但大量饮酒会显著增加缺血性和出血性卒中。酗酒者除了头部创伤风险升高外，酒精还具有抗凝效应。虽然这一效应在少量饮酒时可能具有保护