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实验室联络方式： Tel： Fax： Email： 申请商 Applicant 名称： Name ： 地址： Address ： 联络人 Contact Person ： 职称 Title ： 联络电话 Tel ： 传真 Fax ： 手机 mobile ： 电邮 Email ： 制造商 Manufacturer 名称： Name ： 地址： Address ： 产品名称 EUT 产品型号 M/N 检测依据法令RoHS指令 RoHS六项 化学测试 重金属四项 化学测试 XRF+Chemical 成品扫描+化学测试 XRF成品扫描 RoHS新增四项（HBCDD,DEHP,DBP,BBP） REACH 1907/2006/EC :第 批 项SVHC CPSIA H.R.4040 Total Lead总铅 Phthalates 邻苯二甲酸酯（盐） Directive of packaging 包装指令 94/62/EC EU CONEG USA Nickel Release EN1811 镍释放量 EN1811 无镀层 EN12472 带镀层 Directive of batteries 2006/66/EC 电池指令 MSDS化学品安全说明书 Phthalates 邻苯二甲酸盐 酯 P PAHs多环芳香烃 DMF富马酸二甲酯 Cadmium 91/338/EEC 镉AZO偶氮化合物 Organic tin compounds有机锡化合物 PFOS全氟辛烷磺酸 PFOA全氟辛酸铵 Halogen卤素 项 TBBP-A四溴双酚-A HBCDD六溴环十二烷 Nonyl Phenol NP 壬基苯酚 Pentachlorophenol PCP 五氯苯酚 Other tests其它项目： 服 务 要 求 Service Required Regular Service标准服务，5个工作日完成 Express Service 40%Surcharge 加急服务，加收40%附加费，3个工作日完成 Emergency Service 100% Surcharge 特急服务，加收100%费用，1.5个工作日完成 报 告 服 务 Report Service Fax传真 Express Mail快递到付 EMS快递，预收费RMB15元 elf Pick-Up自取 Chinese Report 中文报告 English Report 英文报告 If you require both English and Chinese reports will need to charge more 如出中英文两种报告需另加费用 测试样品数量 附件名称及数量 测试后样品处理方式 　　　退回申请者/运费由申者自付　　自行领回　　自行处理 请于测试报告完成后个月内取回样品，逾期视同委托本公司自行处理 Fatalness危险性 Corrosion腐蚀性 Toxicity毒性 Flammability易燃易爆 放射性 其他请注明 客户签名： Signature Seal 委托日期： Date of Commission 预定完成日： Date of Completion 实验室待测 样品确认 样品数量_____PCS 附件数量_____PCS 样品状态： 正 常 略损坏可测试 不能用于测试 实验室确认签名：________________ 样 品 清 单（Sample List）No. 序号 ★Sample description 样品名称 ★Testing Item 申请检测项目 ★ Model 型 号 ★ Item No. /Lot No. 批 号 ★ Material 材料 ★ Description 描述 此检测申请表的传真件、复印件均有效,检验单位仅对来样负责,检测结果仅反映对该样品的评价,并不表示对该检测结果在使用过程中所产生的后果作任何承诺。 The fax and copy of the application are also effective. The testing party is just responsible for the sample s received, and the test result s only show the comments on the sample s , without bearing any responsibility for the mass production of products upon the product usage. http://ww