最新糖尿病足处置和防实用指南.docVIP

000002007糖尿病足处置和预防实用指南 国际糖尿病足工作组／IDF顾问组，2007年5月发布 该指南包括了感染性糖尿病足诊断和治疗特别指南；伤口及创面处置特别指南；鞋及减压特别指南和糖尿病足骨髓炎治疗特别指南。 一、引言 足部并发症是糖尿病最严重且花费最大的并发症。下肢部分或全部截肢通常发生在足部溃疡基础之上。采取包括预防、患者和医务人员教育、多学科协作处理足部溃疡和密切监测在内的措施可以使截肢率下降49％～85％。因此，一些国家和组织，如世界卫生组织和国际糖尿病联盟明确地将截肢率降低50％以上作为目标。 本指南中描述的预防和治疗原则依据糖尿病足国际共识。但是应根据本地情况来应用，如考虑社会一经济的地区差异、医疗条件和文化因素等。 本实用指南的对象是参与糖尿病管理的卫生工作人员。有关足部保健专科治疗的详细信息请读者参考国际共识文件。 二、病理生理学 尽管不同国家和地区足部损害差异很大，但是大多数患者中引起足溃疡的途径是相似的。糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致。多数患者的糖尿病周围神经病变在糖尿病足部损害中起着主要作用：高达50％的2型糖尿病患者有神经病变且有足病的危险因素。神经病变使足的感觉不敏感，甚至引起足畸形伴步态异常。对于神经病变患者，轻微的损伤如鞋不合适、赤足行走或急性创伤，都可以引起慢性溃疡。感觉缺失、足畸形和关节活动受损都可以引起足的生物力学 压力 异常，结果导致局部皮肤增厚，从而进一步加重足部压力异常并最终引起皮下出血。 无论原发病因如何，患者继续用不敏感的足行走，从而使局部损伤不易愈合。周围血管病变，通常伴有微小创伤，可能引起疼痛和单纯性缺血性足部溃疡。然而，合并有神经病变和缺血性病变 神经缺血性溃疡 的患者，尽管可能存在严重的周围性缺血，但可以没有症状。微血管病变并不是溃疡的主要原因。 三、足处理的基石 糖尿病足处理的5个关键要素： 1 高危足的定期检查； 2 识别高危足； 3 对患者、家属和有关医务人员的教育； 4 合适的鞋袜； 5 非溃疡性病变的治疗。 1．定期检查：所有糖尿病患者均应接受针对足的潜在问题的每年至少检查1次。已经被证实有足病危险因素的患者应该检查得更频繁一些 每l一6个月检查一次 。没有症状并 不意味着足是健康的，因为患者有神经病变、周围血管病变，甚至即使有溃疡，仍然可以没有任何主诉。应该让患者卧位和站立来检查足，还应该检查鞋袜。 1 病史和体格检查：见表l。 表1 高危足患者的病史和体格检查 病史 既往的溃疡/截肢，是否接受过足保护教育，独居生活，医疗条件，赤足行走 神经病变 症状，例如下肢针剌感或疼痛，尤其是夜间感觉缺乏 血管状态 跛行、静息痛，足背动脉搏动、与体位有关的皮肤色泽变化（发红） 皮肤 颜色，温度，水肿病理性趾甲 例如趾甲内嵌 ，错误地修趾甲，溃疡，胼胝，干燥，开裂，趾间皮肤变软 骨/关节 畸形 如鹰爪趾，榔头趾 或骨性突起，缺乏活动 如趾僵直 鞋袜 检查内面和外面 2 评估糖尿病多发性神经病变引起的感觉缺失：见表2。 表2 高危足患者感觉缺失的评估 压力觉 Semmes—Weinstein单丝 10g ，可能发生溃疡的危险性可由10g单丝来评估 振动觉 128HZ音叉（大拇趾） 定位觉 针剌（足背，不剌破皮肤） 触觉 棉花絮（足背皮肤） 反射 跟腱反射 2．识别高危足：根据足的检查，每个患者可以按照危险因素进行分类，并予以相应的指导。 1 危险因素的发展：感觉神经病变和／或足畸形或骨的突出和／或外周缺血的体征和／或既往溃疡或截肢；感觉神经病变；无感觉神经病变。 2 糖尿病病人足溃疡的危险部位：见图1。 3．患者、家属和有关医务人员的教育：系统、规范的教育在预防足部病变方面起着重要的作用，其目的在于增加患者足保护意识和技巧。糖尿病患者应该学会如何识别可能存在的足问题和如何来处理这些问题。教育者应该进行示教，例如如何适当地修剪趾甲 图2 。还应对患者应用多种方法和技术进行多次教育。评估患者是否明白所教内容，是否有意识地行动起来，是否具有足够的自我保护技巧等都是非常重要的。内科医生和其他医务人员应．该定期接受教育来提图1 糖尿病病人足溃疡的危险部位高处理高危足患者的水平。 对高危足患者和家属的具体指导如下：每天检查足，包括足趾间；如果患者本人不能自行检查，需请他人予以帮助 如果视力受损，糖尿病患者不应自行检查足部 ；定期洗脚，仔细擦干，特别是足趾间；水温十通常低于37℃；不要用加热器或暖水瓶暖脚；避免赤足在室内外行走或赤足穿鞋；不应用化学试剂或膏药去除角化组织或胼胝；每天检查鞋的内部；不要穿过紧、边缘粗糙和接缝不平的鞋；对于干燥皮肤应使用润滑油和护肤软膏，但不能在足趾间使用；每天更换袜子；穿接缝向外或没有接缝的袜子；不要穿过紧的袜子