表1：普查信息采集表(持证：食品流通、餐饮服务单位专用).docVIP

食品药品企业普查信息登记表 企业名称（店名） 有效期 年 月 日至 年 月 日 工商注册号 登记号 ②企业登记注册类型 注册地址 公司电话 公司传真 法定代表人 （企业负责人） （质量负责人） 身份证号 手机号码 身份证号 手机号码 身份证号 手机号码 ③经营企业类型 ④总部所在城市 食品流通许可证号 名 称 经营场所 负责人 ⑤主体类型 ⑥许可范围 许可证有效期 至 发证机关 发证时间 餐饮服务许可证号 许可证有效期 至 联系电话 ⑦许可类别 经营范围 经营地址 从业人员数量 持健康证明人员数量 量化分级年度等级 量化分级动态等级 食品安全管理员姓名 性别 民族 学历 ⑧人员类别 身份证号及 备注1： ①机构类型：企业法人□ 企业非法人□ 事业法人□ 事业非法人□ 社团法人□ 社团非法人□ 机关法人□ 机关非法人□ 个体□ 工会法人□ 民办非企业组织□ 其他类型□ ②企业登记注册类型： 内资企业：国有□ 集体□ 股份合作□ 联营企业□ 有限责任公司□ 股份有限公司□ 私营企业□ 其他□ 个体工商户□ 港澳台商投资：合资经营□ 合作经营□ 独资□ 股份有限公司□ 外商投资：合资□ 合作经营□ 外资□ 股份有限公