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告知书编号：GZ 特种设备 安装告知书 告知单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期： 国家质量监督检验检疫总局制 工程情况 工程名称 建设单位名称 建设单位地址 工程负责人 电 话 工程设计单位 合同编号 合同签订日期 主要施工项目 设备数 工程计划施工日期 开工 工程总预算（万元） 土建 竣工 设备 施工单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码 法定代表人 许可证编号 许可证有效期 现场施工组织 施工机构名称 施工机构地址 电话 传真 施工现场负责人 移动电话 现场技术负责人 移动电话 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓名 身份证编号 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 电梯安装 电梯安装 电梯安装 电梯安装 电梯安装 电梯安装 电梯安装 电梯安装 电梯安装 电梯安装 电梯安装 电梯安装 电梯安装 电梯安装 提交的文件质料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 1 2 3 4 5 6 7 8 在此，我声明：所有告知的内容真实，在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： 日期： 施工现场负责人： 日期： 技术现场负责人： 日期： 备注 特种设备注册登记表-电梯 登记表编号： 注册登记机构 注册登记日期 设备注册代码 更新日期 单位内部编号 注册登记人员 产权单位 产权单位代码 产权单位地址 邮政编号 法定代表人 管理负责人 联系电话 使用单位 使用单位代码 使用单位地址 邮政编号 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 设备使用地点 操作人员 设备类别 设备名称 设备型号 设计单位 / 设计单位代码 – 制造单位 制造单位代码 – 资格证书名称 / 资格证书编号 联系电话 制造年月 年 月 日 出厂编号 适用场合 安装单位 安装单位代码 – 资格证书编号 项目负责人 联系电话 土建施工单位 / 开始施工日期 年 月 日 土建验收单位 / 竣工验收日期 年 月 日 验收检验机构 营口市锅炉压力容器检验研究所 验收报告编号 投用日期 年 月 日 维保周期 周 大修周期 月 维修保养单位 维保单位代码 – 资格证书编号 维保负责人 联系电话 设备主要性能参数 运行速度 m/s 提升高度 m 驱动方式 曵引 额定载荷 kg 层站 层/站 有无机房 轿门类别 非贯通 检验单位 检验单位代码 – 检验日期 检验类别 主要问题 检验结论 检验报告编号 下次检验日期 事故类别 事故发生日期 事故处理结果 设备变动方式 变动主要醒目 设备变动日期 变动承担单位 承担单位代码