特种设备焊接操作人员考试申请表(取证专用).docVIP

附件2： 特种设备焊接操作人员考试申请表 申请人： 身份证号： 用人单位： 申请作业种类： 申请作业项目和等级： 申请类别： 发证 年 月 日 泰安市质量技术监督局印制附件C： 特种设备焊接操作人员考试申请表 申请人姓名 性 别 照片 申请考试性质 □首次考试 □重新考试 □补考 □增项 □抽考 通信地址 学 历 邮政编码 公民身份号码 联系电话 申请操作技能考试项目 用人单位 （或者培训机构）名称 单位地址 单位联系人 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续：□是；□否 工作简历 用人单位 （或者培训机构）意见 申请人安全教育和培训情况： 申请人独立承担焊接工作的能力： （单位公章） 年 月 日 相关材料 □身份证复印件，1份（原件交验） □一寸正面（近期）免冠同底版照片，3张（本申请表、体检表、作业人员证各1张） □学历证明复印件，1份（原件交验） □专业技能证书复印件（需要时；原件交验） □县级以上医疗机构体检表（原件） □其他： 声明：本人身体状况能够适应所申请作业项目的需要。本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人签字： 年 月 日 附件6 ： 二、近两年培训经历 时间 内容 学时 考核结果 培训单位证明意见 1、用人单位培训情况 （用人单位公章） 年 月 日 或：提供培训证明复印件 2、参加其他单位培训情况 （培训单位公章） 年 月 日 或：提供培训证书、证明复印件 3、参加其他单位培训情况 （培训单位公章） 年 月 日 或：提供培训证书、证明复印件 4、参加其他单位培训情况 （培训单位公章） 年 月 日 或：提供培训证书、证明复印件 （本页如填不开，可另加附页） 学历证明复印件 注：学历证明复印件即毕业证书复印件，如原件丢失请附单位开具的学历证明。 贴身份证正面 贴身份证反面 泰安市特种设备作业人员体检表 姓名 性别 身份证号 照片粘贴 并盖体检单位公章 出生日期 家庭住址 联系电话 作业种类 作业项目和类别 本工种工龄 工作单位 邮政编码 既 往 病 史 高血压□ 心脏病□ 癫痫 □ 精神病□ 突发性晕厥□ 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□： 本人签字 以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的□内划“√” 身高 心律 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 矫正 右耳 右眼 裸视 色变 单色识别 矫正 彩色图案 及编码 四肢及躯干 运 动 畸 形 内 科 家族病史： 传染病接触史： 心： 肺： 肾脏： 肝脏： 脾脏： 其它（神经系统）： 血常规 心肺透视 心电图检查 （附报告单） （附报告单） 其 他 体 检 结 论 负责医师签字： 体检单位（盖章） 年 月 日 附：特种设备作业人员体检参照标准 种类 作业项目 健康要求 特种设备 焊接作业 金属焊接操作 身体健康，双目裸眼视力均在0．4以上且矫正视力在1.0以上，无高血压、心脏病、癫痫、眩晕症等妨碍本作业的其它疾病及生理缺陷。 非金属焊接操作 贴 照 片 处 贴 照 片 处