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整体护理个案 姓名： 科室： 名称： 一、护理評估 基本 资料 医院 科别 病室 姓名 性别 年龄 岁 床号 住院号 民族 婚否 文化程度 职业 宗教信仰□无□有 家庭地址 联系电话 联系人姓名 关系 病史供述者 可靠程度 入院诊断 过敏史：□无□有 药物 食物 入院日期 年 月 日 时 分 通知医生 时间 年 月 日 时 分 记录日期 入院方式：□急诊□门诊□转诊□步行□轮椅□平车 入院介绍：□已做□未做 接待护士 严琴 主治医师 陈严严 一般资料 生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 身高 cm 体重 kg 神志：□清楚□淡漠□嗜睡□烦躁□昏迷 其他 体型：□一般□肥胖□消瘦□恶病质 皮肤：□正常□异常 压疮□无□有部位 大小 语言：□正常□言语障碍□不能评论□其他 心理状态： □开朗□欣快□恐惧□焦虑□痛苦□压抑□紧张 吸烟： □不吸□吸烟□戒烟 饮酒□不饮□偶饮□大量□戒酒 呼吸状态： □平稳□不规则□气促□困难□端坐呼吸 辅助呼吸： □无□有 吸氧 升/分 其他 口腔粘膜： □正常□破损□溃疡□发疹 假牙□无□有□固定□活动 排尿：□正常□尿频□尿急□尿痛□少尿□夜尿增多 □潴留□失禁□留置导尿□膀胱造瘘 排便：□正常□便秘□失禁□腹泻□造口 部位 引流：□无□有 类型 引流液 性状 量 毫升 饮食：□普食□流质□半流质□禁食□特殊饮食_________ 睡眠：□正常□失眠□辅助睡眠（药物 ） 对疾病认识：□认识□不理解□隐瞒 安全评估及应对措施 活动障碍：□无□全瘫□截瘫□偏瘫 部位 其他 自理能力：（包括进食行走入厕上下床个人卫生）：□自理□协助□完全依赖 认知感觉（视觉）：□正常□近视□远视□弱视 其他 （听觉）：□正常□弱听□失聪 其他 舒适程度：□无不适□稍不适□疼痛 部位 性质 程度 思维：□正常□混乱□注意力分散□记忆力下降□不能评估 其他 顺应性：□配合□一般□差□不听从医务人员劝告□不寻求他人帮助 过去一年曾经跌倒：□无□一次□二次□三次 其他 防范意外伤：□宣教□环境（床位 地面 照明）□陪护 □床栏□约束带□警示牌 其他 健康教育 疾病指导：□症状特点□诱因□预防□心理□饮食□活动 其他 用药指导：□药名□用法□注意事项 其他 检查指导：□目的□注意事项 其他 出院指导：□疾病□预防□康复锻炼□心理□饮食□随访 其他 二、病史资料 简要病史： 既往史： 48h诊断： 专科体检： 治疗经过： 特殊检查： 实验室检查： 三、护理计划 起始日期 护理诊断/问题 预期目标 护理措施 效果评价 结束日期 四、护理要点小结 出院指导 　 2