经验性治疗在侵袭性真菌感染的中的地位解建(济南)导论.ppt

山东省千佛山医院ICU 解建 --念珠菌病原构成变迁 --念珠菌病原构成变迁 侵袭性念珠菌感染 --美国最常见院内血液感染之一 ①多烯类 二性霉素B：抗菌谱广，效力强，几乎对所有真菌均有效，是治疗毛霉菌感染的唯一药物；不良反应严重，肾毒性大。两性霉素B脂质体的不良反应明显减少。 卡泊芬净、米卡芬净：广谱抗真菌药，对曲霉，念珠菌及隐球菌等大多数致病真菌均有效。 ②棘白菌素类 抗真菌药分类 ③吡咯类 第一代(克霉唑)：局部用。 第二代(咪康唑，酮康唑、益康唑)：局部用。 第三代(氟康唑)：对念珠菌、隐球菌、球孢子菌有效，而对曲菌、毛霉菌无效。 第四代(伏立康唑)：抗菌谱广，对念珠菌、隐球菌、球孢子菌、曲菌均有效；(伊曲康唑)：对念珠菌、隐球菌及曲菌有效。 5-氟胞嘧啶：对念珠菌、隐球菌有效，但作用较弱，常作为联合用药。 ④嘧啶类 抗真菌药分类 常用抗真菌药抗菌谱 白色念珠菌 近平滑念珠菌 葡萄牙念珠菌 热带念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 隐球菌属 烟曲菌属 黄曲霉菌 土曲霉菌 黑曲霉菌 接合菌属 镰刀孢菌属 毛孢子菌属 两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 5-氟胞嘧啶 75%菌株敏感 ≤50%菌株中介 5%菌株敏感 多烯类 细胞膜 与麦角固醇结合，导致 细胞死亡 强效、广谱抗菌活性 唑类 细胞膜 抑制负责麦角固醇合成的 CYP-450酶，破坏细胞膜 抗菌谱和抗菌活性差异很大 棘白菌素类 细胞壁 抑制葡聚糖合成，破坏 细胞壁结构 广谱抗真菌活性，联合治疗中有加乘作用 制剂 真菌细胞靶位 作用方式 临床意义 CYP-450=细胞色素 P-450. Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Stevens DA, Bennett JE. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000:448-459; Graybill JR et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777; Franzot SP, Casadevall A. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41:331-336. 抗真菌药作用机制 免疫功能低下或肝肾功能不全。 抗真菌药物选择 一般性经验性治疗可应用氟康唑 严重感染、创伤、烧伤等威胁生命安全的病变。 病情相对较轻，免疫功能正常或基本正常。 IFI感染发生率较低、应用抗真菌药物较少的基层医院和专科病房。 根据流行病学资料高度怀疑念珠菌尤其是白念感染。 特殊经验性治疗选用广谱抗真菌药物(单用或联合) IFI感染发生率较高、抗真菌药物应用较多的大医院、ICU、血液科、肿瘤科、脏器移植科。 IFI近些年发展非常快，危害很大，应引起足够重视。 由于IFI诊断困难，因此对于具有IFI高危因素的患者，应该高度警惕IFI，适当实施早期经验性治疗非常必要。 小 结 抗真菌药物选择的原则：广谱、低毒、高效及合适的性价比，必要时可以考虑联合用药。 谢谢 1. 多年来两性霉素B一直作为系统性真菌病的首选药物。用两性霉素B静脉滴注治疗的患者疗效明显（降低了真菌感染的死亡率，临床可确定的感染减少）。两性霉素B抗菌谱广，是试验疗法取得疗效的关键，用药量越高，疗效可能越好，但是会发生输液反应（恶心、发热、寒战）和肾脏毒性等不良反应。 当患者发生感染时，或感染后炎症或凝血反应被激活时，可以通过采用适当的抗生素治疗降低病死率。在这些情况下，采用适当的抗生素治疗方案能够使50%的患者免于进展到全身性感染的阶段。 其中的要点在于通过适当的抗生素治疗阻断疾病向严重全身性感染的进展，而不是等到已经出现严重全身性感染后再考虑适当的抗生素治疗。 尽早发现全身性感染综合征，并且及时应用广谱抗生素及必要时采用手术治疗，是治疗全身性感染患者的重要进展28。 2007 重症患者IFI诊治指南指出： 依上所述，中华医学会重症学分会侵袭性真菌感染学组明确指出：在ICU早期经验性治疗有极其重要的临床意义！这是降低IFI死亡率的关键所在。如下研究也证明越早治疗越能大大提高病人的生存率。文中可以看到针对念珠菌血症患者，24小时及时采用抗真菌治疗，病人死亡率只有15％；而一旦超过3天，病人死亡率高达41％。 而如果感染曲霉菌病，肺部感染生存率只有40％，一旦播散性感染，生存率低到18％。 第2张幻灯片 严重真菌感染有上升势头，表现为：由