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新生儿肺出血 广州市儿童医院 陈克正 发病率：活产儿0.02-3.8% 病死率： 40-50% （陈克正.中华儿科杂志.1997，35：331） 尸检率：40-84% （杜悦，等.中华儿科杂 志.1999，37：479） 一、病因与病因学研究 窒息或缺氧 早产（54.7%）或低出生体重（71.4%） 低体温（19.2%）或寒冷损伤（50%） 严重感染（61.1%） （陈克正.中华儿科杂志.1997，35:331） 低温缺氧与复温供氧 动物实验 ☆采用低温缺氧后复温供氧方法，制造与临床病因相符的肺出血动物模型 ☆了解肺出血发生的病理过程 ☆通过模型制作，了解对临床肺出血启示 新生大鼠肛温变化 四组新生大鼠不同环境温度的肛温变化 组别 n 处理前 低温后 复温后 A组 10 36.5±0.61℃ —— 36.1±1.92℃ B组 10 36.3±1.54℃ 16.4±0.99℃ 37.4±1.38℃ C组 10 36.4±0.51℃ 15.9±0.59℃ 37.7±1.69℃ D组 10 36.0±1.81℃ 15.7±0.71℃ 37.0±1.03℃ *4组间无显著差异，说明可进行病理比较 肺大体病理 不同低温缺氧时间组与正常对照组肉眼肺病理变化比较 组别 肺病理分级 平均RIDIT I II III IV V A 10 0 0 0 0 0.20000 B 4 3 3 0 0 0.41375 C 2 3 2 2 1 0.56000 D 0 0 2 3 5 0.82625 *RIDIT分析，4组间及组间两两比较有显著差异， 说明随低温缺氧时间的延长，肺出血可由点状出 血向弥漫性出血方向发展。 表2 肺组织光镜改变 病理 肺间质 肺泡腔 毛细血管 类型 水肿 RBC 充血 Ⅰ - - - Ⅱ + - + Ⅲ ++ + + Ⅳ +++ ++ ++ Ⅴ +++ +++ +++ 低温缺氧4h后复温供氧2h，可复制出与临床病因相符的新生大鼠肺出血模型。 提示肺出血病理进展过程： 随低温缺氧时间延长，正常肺→肺水肿→点状出血→局灶出血→弥漫出血 提示肺出血有轻重程度之分： 肺泡出血轻重程度为：点状出血﹤局灶出血﹤弥漫出血 但只要肺泡出血，即可导致口鼻有血性液流出 提示肺出血发展迅速： B组（3h）可见点状出血 30%） C组（4h）已见弥漫出血（10%） D组（6h）明显弥漫出血（50%） 导致早期诊治困难 二、病理与病理学研究 了解肺出血病理损伤部位 肺组织透射电镜改变 病理 肺血管内皮细胞 Ⅱ型上皮细胞 毛细血管 类型 细胞 染色质 板层小 线粒体 微绒毛 基底膜 肿胀 边聚 体排空 肿胀 减少 变薄 Ⅰ - - - - - - Ⅱ + - +/- - - - Ⅲ + + + + - + Ⅳ ++ ++ ++ ++ ++ ++/断裂 Ⅴ +++/坏死 ++ +++ +++ +++/消失 +++/断裂 主要损害：肺毛细血管内皮细胞与肺Ⅱ型上皮细胞，与新生儿肺出血病理改变相同。 肺出血主要损害部位为肺II型上皮细胞 ，尤为肺毛细血管内皮细胞，导致血管内皮 细胞坏死，基底膜断裂，从而导致肺 泡出血。 三、发病机制研究 证实出血肺组织可能存在缺氧缺血及其后的再灌注损伤，亦即OFR损伤 新生儿肺出血常见于寒冷损伤综合症患儿复温供氧之后 （刘春风等.实用儿科临床杂志 2002，15：34） 动物实验亦证实在缺氧缺血后复温供氧可制成较理想的肺出血模型 动物模型-检测肺组织 方法 目的 大体病理 观察肺出血类型 肺组织称重 测定PI值 肺组织匀浆 测定MDA含量 及SOD活性 表4 两组肺组织MDA改变 肺水肿发生时间 肺水肿发生先于肺出血，且于缺氧缺血期即可发生 依据 所有肺出血均伴肺水肿，水肿程度重于单纯肺水肿而无出血者 仅低温缺氧之F组，病理以单纯肺水肿为主 E组2例死于单纯肺水肿 H组中随肺出血程度加重而加重 肺水肿原因 内皮细胞间隙连接受损，是导致血管通透性增加，肺组织水肿的主要原因 肺水肿形成机理 低温 ATP 次黄 少量OFR 缺氧→降解→嘌呤↑→形成 ET-1↑ 细胞间连接蛋白 收缩;架构蛋白构 P物质↑ 形改变;细胞管架 解聚重组 血管通 肺水肿← 透性↑ 间隙连接增宽 肺出血原因 复温供氧期再灌注损伤，PVEC及血管基底膜受损，是导致肺出血的主要原因 依据 A～ D组电镜：PVEC及基底膜不同程度损害 H组MDA、SOD改变：随肺出血严重程度而加重 复温供氧 ET↑ NO↑ 大量OFR ↑ 中性粒细胞 mtDNA 呼吸爆发 内铁↑ ONOO- ↑ 细胞 裂隙 mtDNA 脂质过氧 基底