急诊科质量考核检查表.doc

武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分 考核百分制得分 ＝检查得分 × 50% 检查人员： 检查时间： 年 月 日 考核指标 考核要点 分值 判定方法 扣分 备注 一、科室管理 （25分） 1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在 “三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次 3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5分/例 6、无非法执业行为 抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进 8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷的扣1分/例次 二、核心制度 （85分） 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则（以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分 2、严格执行会诊制度 6 普通会诊应在24小时内到达，否则扣2分/例次；急会诊应在10分钟内到达，否则扣6分/例次；查请会诊记录登记本，无登记扣1分/例次，登记不全扣0.5分/项 3、查留观病历，了解三级医师查房制度执行情况 10 了解三级医师查房制度的执行情况，未实际执行扣2分/例次 4、查危重病人抢救制度及相应的抢救记录 12 根据患者病情及抢救经过，结合是否有请会诊记录、请上级医生查看病人记录，是否运用医院现有抢救设备、设施等进行综合评价其抢救过程和措施的合理性，有缺陷者酌情扣1～6分/例次 5、查疑难病例讨论本 6 无记录不得分。记录不规范、不完整，扣0.5～2分/例 6、查死亡病历中的《死亡病例讨论记录》（可为综合意见）、死亡病例讨论本 6 无讨论记录不得分。未按时讨论、记录不规范扣0.5～2分/例；参加死亡讨论的医生漏签名扣0.5分/人次 7、医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范，疾病诊断是否分类 15 医疗文书各项书写未按要求及时完成的扣1分/项；未按规范书写，流于形式的扣0.5分/项 8、查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况 10 缺一日交班记录扣5分/次（此项可倒扣分）；值班人员未签名扣0.5分/次；填写缺项扣0.2分/项；记录不规范酌情扣0.5～1分/次 9、根据《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法（试行）》合理用血（Hb 100g/L、HCT 30%,不予输血，低于上述标准，可考虑成份输血或使用血浆代用品；急性失血量600毫升以内不予输血） 输血申请单填写规范，主治医师核准签字。 一次用血量≥2000ml，须经科主任批准，报医务科备案。 10 无输血适应症输血不得分。无输血治疗同意书扣5分/例；无输血申请单、输血前检查单、输血记录单、输血不良反应回报单扣2分/项；上述输血文书填写缺项酌情扣0.2～2分/项；其它事项执行有缺陷酌情扣分。 病程记录中缺输血记录扣1分/例次，记录不详细扣0.5分/例次； 标本采集错误倒扣5分； 血标本项目填写不全，扣0.5分/项； 发生输血错误倒扣10分； 以输血科报表为依据，输血不良反应回报单未在24小时内返回输血科扣0.5分/例次，超过24小时返回加扣0.