村级基本信息及慢病防治能力调查表.docVIP

表3.1 卢森堡-WHO-山东省慢病控制项目 村基本信息及慢病防控能力调查表 填报机构： （盖章） 填表时间： 年 月 日1 基本情况 数量 2007年 2008年 2009年 2010年 1.1人口总数 1.2户数 1.3卫生室数量 1.4乡村医生人数 2 乡村医生人员登记表 姓名 性别 年龄 所学专业 学历 职称 慢病防治工作时间比重（%） 填表说明：性别：①男 ②女； 所学专业：①预防医学 ②临床医学 ③其他医学专业 ④非医学专业； 学历：①硕士及以上 ②本科 ③大专 ④中专 ⑤中专以下； 职称：①高级 ②中级 ③初级 ④无 ⑤其它； 慢病防治时间比重指从事慢病防治工作时间占所有工作时间百分比。 3 培训指导 业务类型 2007年 2008年 2009年 2010年 3.1参加培训次数 3.2参加培训人次数 3.3上级指导/督导次数 4 2007-2010慢病防治工作开展情况 工作内容 工作形式 实施内容 4.1慢病干预 4.1.1媒体宣传 a广播 次，b电视 次，c报纸 次 4.1.2墙面标语 a项目村 处 4.1.3戒烟标志 a项目村 4.1.4宣传图 a项目村 处 4.1.5健康教育读本 a发放 本 4.1.6宣传册 a发放 本 4.1.7宣传折页（单） a发放 份 4.1.8盐勺、油壶 a盐勺发放 个,b油壶发放 个 4.1.9健康教育大课堂 a举办次数 次 4.1.10无烟场所创建 无烟家庭：a创建 所， b验收达标 所 4.2健康与疾病管理 4.2.1健康档案 a建档人数 ,b随访人次数 4.2.2高危人群 a建档人数 ,b随访人次数 4.2.3高血压病例管理 a建档病例数 b随访人次数 c管理率 % d治疗率 % e控制率 % f自我管理小组数量 g自我管理小组人数 4.2.4糖尿病病例管理 a建档病例数 b随访人次数 c管理率 % d治疗率 % e控制率 % f自我管理小组数量 g自我管理小组人数 4.3慢病发病监测 4.3.1脑卒中 a报告发病数 ,b报告发病率 4.3.2急性心梗 b报告发病数 c报告发病率 5 2010年1-9月前十位就诊病人病种构成 排序 疾病名称 占全部就诊人次数的百分比（％） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：疾病名称应按照ICD-10编码分类标准统一填写。 填表人： 联系电话：