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上海市社会福利机构设置申请表 机构名称 填表日期 上海市民政局印制 拟 设 置 基 本 情 况 照 片 机 构名称 电话 机构地址 邮政编码 临时负责人 机构性质 开工时间 年 月 日 拟竣工时间 年 月 日 拟收养 人员数 收养对象 √ 老年人□ 残疾人□ 孤儿和残疾儿童□ 占地面积 平方米 总建筑面积 平方米 绿化面积 平方米 总使用面积 平方米 房屋场地性质 √ 产权 □ 租赁□ 使用权□ 其中 租赁期限 年 租赁费用 万元/年 拟投资总额 万元 其 中 土地购置费 万元 设备购置费 万元 土建费 万元 开办经费 万元 装修费 万元 其他经费 万元 经费来源 万元 政府投资 补贴 社会赞助 项目单位投资 其 它 申 办 单 位 基 本 情 况 名 称 负责人 电话 地 址 邮编 性质 申 请 人 基 本 情 况 姓 名 性别 出生年月 政治面貌 学历 专业职称 家庭地址 联系电话 身份证号码 简 历 何年何月至何年何月 在 何 地 何 部 门 任何职务 区 县 民 政 行 政 部 门 意 见 承 办 人