终板科室二十一个档目录7.21.docVIP

1、《科室简介》 1）科室简介（参考院志增减） 2）科室运行构架，（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）如图： 3）科室医疗人员基本情况 4）科室人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室获得的荣誉和奖励 2、《医疗人员执业档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）医疗人员资格证与执业证复印件 5）特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件。 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 3、《医疗质量管理》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）科室年度工作计划及工作总结 4）医疗质量与安全管理小组成员及分工 5）质控小组的工作制度、岗位职责、质控指标、工作计划和工作总结 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 4、《科室各级医师医疗授权管理》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表（包括毒麻药品、抗生素分级）、临床用血医师分级管理授权表 5）各级医师手术授权表，要求手术对应相应医师，医师对应相应手术。 6）各级医师高风险操作授权表 7）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、高风险操作、临床用血再授权表 8）职能部门的监管记录 9）科室的持续改进记录 5、《医疗技术及风险管理》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）紧急情况下人员替代方案 6）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 7）科室高风险患者管理记录本 8）新技术、新项目申报、审批、运行表等 9）职能部门的监管记录 10）科室的持续改进记录 6、《医疗安全管理》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）科室投诉登记表 4）高风险患者分析：包括15项(交班记录体现) （1）低收入阶层的患者 （2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者 （3）在与医务人员接触中已有不满情绪者 （4）预计手术等治疗效果不佳者 （5）本人对治疗期望值过高者 （6）对交代病情重表示难以理解者 （7）有发生征兆或已发生院内感染者 （8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 （9）住院预交金不足者 （10）已产生医疗欠费者 （11）需要使用贵重自费药品或材料者 （12）由于交通事故有可能推诿责任者 （13）特殊身份的患者 （14）高风险手术患者 （15）有医疗纠纷倾向的患者 5）《医疗差错、纠纷记录档案》 （1）事件登记表 （2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良事件记录档案》、 （1）事件登记表： （2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论记录 C、医院组织的安全分析意见 D、处理结果 E、改进措施 7）非计划再次手术患者登记表 8）非计划重返住院患者登记表 9）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录 7、《临床讨论、会诊记录》 1）临床病例讨论记录 （1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）疑难危重病讨论记录 （4）住院超过30天患者上报表及讨论分析 （5）《院内多学科综合诊疗会诊记录》 （6）《死亡讨论记录本》 2)《院内、外会诊记录档案》 上级下发的相关文件制度 （1）医师外出会诊 外出会诊登记表 （2）院外专家来院会诊 来院会诊登记表 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 8、《单病种质控和临床路径管理》 1）单病种质量控制管理记录 （1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）单病种质量控制实施小组成员及分工表 （4）单病种质量控制的相关制度与工作流程 （5）单病种质量信息登记本 （6）职能部门的监管记录 （7）科室的持续改进记录 2）临床路径管理记录 （1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）临床路径小组成员及分工表 （4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 （6）变异和退出原因分析记录 （7）临床路径定期（一季度）评估记录 （8）临床路径患者的入组率和入组完成率 （9）临床路径检测指标表 （10）职能部门的监管记录 （11）科室的持续改进记录 9、《“危急值”管理》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）科室常见的“危急值”项目表 5）科室“危急值”登记本 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 10、《药事管理》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）抗菌药物的管理记录