关节药学服务药师实践与认识.docVIP

关节药学服务药师实践与认识 目前，我国许多二级甲等以上医院的药学部门已经陆续开展临床药学服务工作，由于主观和客观多方面的原因，临床药师在工作过程中有一些困惑：如怎样深入临床一线，参与临床疾病诊断治疗，提供药学技术服务¨o；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科患者年龄普遍偏大，有的患者基础疾病较多。笔者根据自己在关节外科临床药学实践，总结该科药物治疗特点，探讨临床药师如何解决药物治疗工作中的复杂问题。 1在关节外科开展临床药学服务的意义和必要性 我院关节外科患者较多，其中关节镜手术每年700多例，髋关节、膝关节置换的患者约300例，髋关节、膝关节置换患者多数年龄偏大，患者基础疾病多，并发有多个系统的疾病，如心血管病、肺部疾病等，涉及多科用药，高频率使用抗菌药物是普遍现象。该科医生、护士由于工作量大，常处于超负荷状态，平时继续教育偏重于医疗、护理技术上的提高，药物知识的更新及补充则相对重视不够。但完美的手术只是成功的一半，术前术后的合理用药对住院患者来说至关重要旧J。因此，当他们在遇到与用药相关的问题时，如药物的作用机制、不良反应、抗菌药物的选择、抗炎镇痛药物的安全使用、抗凝血药物及骨质疏松药物用法用量等的把握上，迫切需要得到临床药师的帮助与服务。此外，由于生活水平的提高，患者和家属对用药的安全、有效、经济提出更高的要求，也需要临床药师提供个性化的指导。因此，临床药师根据该科药物治疗特点，紧紧抓住患者普遍急需解决的问题，完善和强化自身的专业素养，为医、护、患提供高质量的临床药学服务，对促进临床合理用药、防范医疗纠纷的产生会起到积极的作用。 2在关节外科临床药学服务的主要内容 2．1坚持每天参加早交班和查房每天提早到岗，对病历初步过目，了解重点患者的用药及实验室检查情况，以便在早交班和查房过程中及时向医生反馈用药信息，提供恰当的用药建议，如更换或停用某一药品，改变用药剂量，及时发现临床不合理用药，减少不良反应。因此，参与查房是药师下临床必须要做的第一件事，也是临床药师参与临床治疗团队的重要环节。 2．2为医师提供药学服务 2．2．1围术期抗菌药物的使用该科医师常规用药相对单一，主要集中在头孢菌素类、第3代喹诺酮类、氨基苷类等几种药品；对于不同类型切口、不同部位手术的选药没有针对性，结合患者的肝肾功能择优选药的意识不强；抗菌药物的首次使用级别过高，用药指征过宽、疗程过长、选药不对症或用法错误等问题，导致后期用药困难。这是药学服务的重点。例1，女，62岁。2010年8月12日入院，人院诊断为“右股骨颈骨折”。患者诉青霉素、头孢菌素过敏，考虑患者过敏体质。实验室检查无明显变化，体温37．1oC。医嘱予术前、术后万古霉素1．0g，静脉滴注，bid。经过药师干预，医嘱改为磷霉素6．0g，bid，预防感染，万古霉素1．0g带人手术室混入骨水泥使用。例2，男，75岁。2010年11月3日入院，诊断为“右全髋关节置换术后感染”。入院后，体温波动较大，右髋局部切口破溃渗液，黄色脓性分泌物，曾在当地医院就诊，予抗感染等治疗(具体不详)。取切口分泌物行细菌培养及药敏试验，同时予头孢呋辛2．0g，静脉滴注，bid，万古霉素注射剂1．0g，静脉滴注，bid，抗感染治疗。细菌培养结果示金黄色葡萄球菌生长，头孢唑林及万古霉素均敏感，即改用头孢唑林2．0g，静脉滴注，bid。2周后，患者体温出现反复，血白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白均轻度升高。考虑到患者住院时间较长，有耐药倾向，建议改用万古霉素注射剂+口服利福平胶囊治疗。口服利福平胶囊目的：人工关节假体周围细菌生物膜形成，感染很难控制，而利福平可以进入细菌的生物膜。3d后，患者体温恢复正常，生命体征平稳，予以出院。 2．2．2术后抗炎镇痛、抗凝、抗骨质疏松药物的正确使用膝关节和髋关节置换术后，患者需要常规的抗凝、抗炎镇痛及抗骨质疏松的治疗。特别是个别患者术后感染翻修，切口不闭合，长期渗液，窦道形成，细菌培养革兰阳性菌感染，临床药师在配合院感科做好医院内感染宣教的同时，帮助临床医生选择药物。如我院克林霉素耐药率偏高，便建议医生对髋关节、膝关节置换术首选头孢唑林、头孢呋辛预防感染，避免选择克林霉素；针对膝关节置换术后镇痛效果不理想，就改变药物镇痛方法。例3，女，76岁。2010年10月7日入院，入院诊断为“双膝骨性关节炎”。人院后，生命体征平稳，实验室检查正常，5d后行“右全膝关节置换术”，术中给予吗啡10mg(1mL)+酮咯酸氨丁三醇30mg(1mL)+罗哌卡因300mg(40mL)注入关节内，术后予PCA(曲马多1．2g+格拉司琼1．0g)。当天晚上患者疼痛难忍，给予哌替啶注射液100mg，im，st，疼痛才得以缓解。术后予低分子肝素钠3200U，SO，qd，预防血栓，口服塞来昔布抗炎镇痛，头孢呋辛2．0g，