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ECMO的管理 一、ECMO指征 1．ECMO优越性 ① 有效地改善低氧血症 ② 有效的循环支持 ③ 避免长期高氧吸入所致的氧中毒 ④ 避免机械通气所致的气道损伤 ⑤ 长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间 ⑥ 对水电解质进行可控性调节 2．ECMO的心脏标准 ① 心脏指数 2L/m2/min 3hrs ② 代谢性酸中毒 BE -5mmoL 3hrs ③ MAP 新生儿 40mmHg；婴幼儿 50mmHg；儿童 60mmHg ④ 少尿 0.5ml/kg/hr ⑤ 术后 大量活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）PaO2 50mmHg或DA-aO2 620mmHg ② 急性肺损伤 PaO2 40mmHg、pH小于7.3达2小时 ③ 机械通气3hrs PaO2 55mmHg、pH小于7.3 ④ 机械通气出现气道压伤 4．心肺疾病适应证 ① 心脏手术重建后右室衰竭合并可逆肺高压 ② 心室辅助，为心脏手术做准备或为心脏移植过渡 ③ 心脏手术后严重的左室功能顿抑 ④ 可恢复性心肌病变：如心肌炎、冠状动脉痉挛等 ⑤ 先心病手术重建后单或双室心功能衰竭 ⑥ 急性呼吸窘迫综合症 5．ECMO支持的禁忌证 ① 新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高。 ② 合并其它重要畸形或其它重要脏器的严重损伤；严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害 ③ 长时间休克状态： 代谢性酸中毒（BE -5mmol/L超过12hrs）尿少（尿 0.5ml/Kg/hr超过12hrs） ④ 长时间低心排 ⑤ 长时间呼吸机换气（新生儿10天/成人7天）长时间的人工呼吸可导致肺组织纤维化和严重的气压伤等不可逆改变。 二、ECMO建立 ECMO插管可在ICU或手术室中进行。 插管前应用潘可罗宁或司可林等肌松剂，静脉给吗啡，局部给利多卡因。 常用插管为颈部的动静脉，100u/kg后，进行动静脉插管。插管不可太粗，能提供2-3L/min流量即可。在时间允许的情况下，尽可能切开直视插管。插管不能过深，应倾斜一些，避免垂直插管压力过高出现崩脱、喷血，插好后要在X-Ray下确认，。插管缝合好后，再固定管道。 5、新生儿颈内静脉插管型号一般为12～14F，颈总动脉一般为8～10F。若静脉引流不充分，可考虑通过用其它静脉缓解，如股静脉、脐静脉等。 6、ECMO开始的15分钟应尽量提高灌注流量，机体缺氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱电解质平衡。 ECMO支持 药物调整：尽量不用血管活性药，让肺和心脏得到充分的休息。 机械通气：ECMO中的机械通气可提高肺泡氧分压，降低肺血管阻力。常 规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息。具体方法为：峰值压力为2.0～2.4kPa 20～24cmH2O ，频率10次/min，FiO2为21%。对肺部已有气压伤的患者可不用人工呼吸。 氧代谢平衡：掌握好氧供和氧耗的平衡。氧供和氧耗的比值一般情况下为 4:1。如果动脉血氧合完全、机体的代谢正常，最佳的静脉饱和度应为±70%。氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。 血气监测：在ECMO开始的8小时内每小时进行一次动脉血气监测，一旦 病情稳定，可以延长。通常ECMO可维持PaO2在10.6～15.9kPa（80～120mmHg），PaCO2维持在4.6～5.9kPa（35～45mmHg）。 抗凝管理：ECMO过程中需全身肝素化，除初始剂量外，以后每小时给肝 素30～60u/kg，使ACT维持在200～250s。避免肝素用量过大，血流量为2000ml/min时，ACT≥160s即可。 血液稀释：ECMO中的血液稀释度Hct35%左右，胶渗压 15mmHg。 血液破坏：一般情况下ECMO期间溶血较轻。如果溶血较严重，出现血红 蛋白尿，应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护肾功能。 血压管理：ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO中平均动脉 压不宜太高,维持在6.6～7.9kPa 50～60mmHg 即可。组织灌注的情况主要根据静脉血气、末稍经血氧饱合度来估计。 温度管理：ECMO时注意保持体温在35～36℃。温度太高，机体氧耗增加； 温度太低，易发生凝血机制和血流动力学的紊乱。 水电解质：ECMO期间的过多的水份应尽量由肾排除，用速尿、利尿酸、 丁脲胺、甘露醇等促进肾脏排水，也可用人工肾滤水。 尿量 1ml/Kg/h,此外ECMO中也应重视水的丢失，可据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水。 管道管理：静脉管路引流不畅，引不回血时，管道会出现抖动；负压过 高（＞30mmHg）时会出现溶血；管路应用药棉包裹，避光或避免血液散失；对管道系统操作前，必须先停泵。 泵的管理:离心泵底座会发热易出