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哺乳互助指导课程报名表 武汉， 2015年10月22日-25日，4天培训课程 姓名_____________英文名字或拼音_______学历______________ 居住城市_________省__________市邮政编码_________ 邮寄地址______________________________________________ 手机____________座机_________Email____________________________ 传真_________________ sky-pe 账号____________QQ账号____________ 微博所在网站： 微博名称： 博客所在网站： 博客名称： 微信账号：____________ 职业____________工作单位______________________________ 宝宝姓名______________宝宝出生年月日____________________ 哺乳经验（请在□中划“√”） 有□哺乳多长时间__________ 没有□ 还在哺乳中□ 打算哺乳到宝宝几岁__________ 填表日期 ： 年 月 日 哺乳互助指导报名表附表 整个培训过程中，是否携带宝宝？有□ 没有□ 如果来了宝宝，除了参会本人是否有其他照顾宝宝的人员？有□没有□ 请讲述您参加课程培训的目的是什么？为什么你有这份热忱支持妈妈母乳喂养？ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 三、　请讲述您过去参与过哪些支持或推广妈妈喂哺母乳的活动？ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 四、请讲述您对参加本次培训课程的期望？ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 五、您在哪里知道我们的培训课程？您有没有哺乳互助指导或哺乳辅导的推荐？ 知道课程培训的来源：　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 推荐人：　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 哺乳互助指导　／　哺乳辅导的推荐： 如果您取得了资格证书，您将在当地怎样开展母乳宣传、讲座、咨询等工作 七. 参加本次培训的人员在取得哺乳互助指导资格后，同意不得利用此资格进行牟利，此资格 只能给每一个咨询的母乳妈妈提供免费服务及免费在社区举办哺乳推广等活动。您是否可以做到？ 能做到 做不到: 原因: 报名人签字： 年 月 日 幸福妈妈 1 贴 照 片 处