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输卵管性不孕诊治 主讲人：陈镘如主治医师 四川省人民医院妇产科 前言 女性不孕症的病因 输卵管性不孕 输卵管性不孕症的诊断 输卵管性不孕症的治疗 一、前言 不孕症的定义： 女性无避孕性生活至少12个月而未孕，称为不孕症。不孕症分为原发性和继发性。既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者为原发不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月未孕者为继发不孕。 发病率： 根据WHO统计，不孕夫妇占已婚育龄夫妇的7％－15％，我国不孕症发病率约为7％－10％ 我国育龄妇女不孕不育近年有增加趋势，其中盆腔炎症导致输卵管功能障碍约占不孕症的30％－40％ 二、女性不孕原因 输卵管因素 排卵障碍 子宫因素 生殖器官先天发育不全或畸形 免疫因素 不明原因 输卵管性不孕病因 感染性： 细菌、病毒、支原体、衣原体等 非感染性： 子宫内膜异位症、既往盆腔手术史、输卵管绝育、输卵管的先天发育异常等 输卵管性不孕病因分布 输卵管性不孕病因 1、感染性因素是造成输卵管不孕的主要因素 2、输卵管炎因病原体传播途径不同而有不同的病变特点。 （1）炎症经子宫内膜向上蔓延 首选引起输卵管黏膜炎，输卵管黏膜肿胀、间质水肿及充血、大量中性粒细胞浸润，严重者输卵管上皮发生退行性变或片状脱落，引起输卵管黏膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁。淋病奈瑟菌及大肠埃希菌等除直接引起输卵管上皮损伤外，其细胞壁脂多糖等内毒素引起输卵管纤毛大量脱落，导致输卵管运输功能减退、丧失。衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管，导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，并引起盆腔广泛粘连。 输卵管性不孕病因 （2）病原体通过宫经的淋巴传播：通过宫旁结绨组织，首选侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管黏膜层可不受累或轻度受累。病变以输卵管间质炎为主，其管腔常因肌壁增厚受压，但仍能保持通畅。轻者输卵管仅有轻度充血、肿胀；严重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性渗出物增多，造成与周围组织粘连。 四、输卵管性不孕的诊断 病史：月经史、既往婚育情况、既往史（生殖道炎症、结核病、阑尾炎手术、盆腔手术等）、家族史 临床表现：急、慢性及结核性输卵管炎症状和体征 输卵管性不孕的诊断 输卵管通畅性检查： 输卵管通液术 子宫输卵管碘油造影 hysterosalpingography HSG 子宫输卵管超声造影（ hysterosalpingo-contrast sonography HyCoSy 宫腔镜下输卵管导管介入通液术 输卵管形态和功能的检查： 腹腔镜检查 输卵管镜检查 输卵管通液术 大致判断输卵管的通畅情况 无法反映出子宫、输卵管的形态、输卵管堵塞的部位、输卵管伞端是否粘连、积水以及输卵管的功能状态 输卵管通液术只是评价输卵管通畅性的初筛方法 反复通液会损伤子宫内膜、甚至引起输卵管炎症或积水 子宫输卵管碘油造影术 通过X光透视或摄片来了解输卵管是否通畅、阻塞部位以及宫腔形态的一种检查方法 诊断准确率可达80％，且具有一定的治疗作用，是不孕症检查的重要手段。 禁忌症：内、外生殖器急性或亚急性炎症；严重的全身性疾病，不能耐受手术；妊娠期、月经期；产后、流产、刮宫术后6周内；碘过敏者 HSG的操作 操作最好由经过训练的妇科医生完成 HSG风险 子宫输卵管超声造影 在阴道超声监视下，经宫颈插管推注造影剂（生理盐水-空气混合液、声振白蛋白、含半乳糖的微气泡悬液即Echovist-200），观察输卵管的通畅程度 较HSG的优点 无放射暴露，可同时了解子宫肌层和卵巢情况（单独阴道超声亦可） 较HSG的缺点 无法显示输卵管全程，对是否存在盆腔粘连无提示作用，疼痛严重，人流综合反应发生率较高 诊断准确率与HSG之间尚无优劣定论 腹腔镜检查 传统的腹腔镜下通液检查，最好在全麻下进行，可防止因输卵管痉挛（子宫角部肌肉收缩）而导致的输卵管近端阻塞假象 经阴道注水腹腔镜下通液检查（Tranvaginal Hydrolaparoscopy TVHL ，经阴道后穹窿插入硬管镜，注入温生理盐水后进行子宫后方相关器官（输卵管、卵巢、盆腔腹膜）的检查 输卵管镜检查 经宫腔镜操作通道插入o.8mm外鞘，同时将0.5mm内镜插入外鞘内，从输卵管开口处插入，内镜和外鞘间注入生理盐水，以冲开遮挡镜头的输卵管内膜 五、输卵管性不孕的治疗 手术治疗：宫腔镜、腹腔镜、开腹手术 介入治疗：COOK导丝 保守治疗：药物、中西医结合、理疗等 辅助生殖技术 输卵管整形术 输卵管近端阻塞处理 输卵管介入治疗 输卵管吻合术：适用于结扎后再生育或炎性阻塞，切除炎性阻塞部分或结扎部分，将两端输卵管进行吻合 输卵管宫角吻合术：间质部完好而峡部部分损害及阻