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老年人用药原则 第三次课 老年人用药原则 老年药物代谢动力学 ?? 概念：简称老年药动学，描述老年机体对药物 的作用(吸收、分布、代谢和排泄)，反映血药 浓度升降的时间过程和特征。 ※在药动学的所有过程中都有增龄变化，可直接 影响老年人的血药浓度。 老年药物代谢动力学特点—吸收 ?? 吸收(absorption)——指药物从用药部位透入血管内 进入血液循环的过程。 ?? 结论：老年人胃肠黏膜逐渐萎缩、蠕动减慢、供血减 少和胃酸缺乏，但对药物吸收(被动运转吸收的药物) 影响较小 ?? ①葡萄糖、维生素B1、钙和铁： ?? 为主动转运吸收药物，年龄↑→吸收↓ ?? 原因：主要与药物吸收所需载体和酶的活性↓有关 老年药物代谢动力学特点—吸收 ?? ②弱酸性药物： ?? 原因： ?? 胃——胃酸↓→弱酸性药物解离↑，胃吸收速率↓， 但胃排空↓，药物停留时间相对↑，药物吸收时间↑ ?? 小肠——小肠蠕动↓，药物吸收↑→抵消了小肠供血 和单位吸收面积降低所致的药物吸收减少 ※大多数药物(被动运转吸收的药物)在吸收上老年人和 成年人相比无明显差异 老年药物代谢动力学特点—分布 ?? 分布(distribution)——指药物随血液循环不断透过 血管壁转运到各器官组织的过程 ?? 1．机体成分的改变对药物分布的影响 ?? 水溶性药物： ?? 肌肉和实质器官萎缩、细胞内液↓→总液体量↓10～15 ％，致水溶性药物(如地高辛、吗啡)分布容积↓，血药 浓度↑，起效可能比预期快，药物作用和不良反应↑ 老年药物代谢动力学特点—分布 ?? 1．机体成分的改变对药物分布的影响 ?? 脂溶性药物： ?? 激素↓和体力↓，脂肪组织↑10～20％，致脂溶性药物 (如利多卡因、胺碘酮)分布容积↑，用药后血药浓度暂 时偏低，达到稳态浓度的时间比预期要晚，但久用易 发生蓄积中毒 老年药物代谢动力学特点—分布 ?? 2．蛋白结合率 ?? 酸性药物易与白蛋白结合 ?? 肝脏蛋白合成能力↓，血浆白蛋白浓度↓10～20％， 若应用白蛋白结合率高的药物(如华法林)时，结合 的药物↓，游离的药物↑，药效和不良反应↑。 老年药物代谢动力学特点—分布 ?? 2．蛋白结合率 ?? 碱性药物则与a1-糖蛋白结合 ?? 血浆a1-糖蛋白则随增龄而升高或不变，应用普萘洛尔 等碱性药物时，结合的药物↑，游离的药物↓，药效可 能↓，这可能部分弥补因肝功能减退对普萘洛尔灭活减 少所致的血药浓度↑。 老年药物代谢动力学特点—代谢 ?? 代谢(metabolism)——指药物在体内的化学变化过程。 ?? 药物代谢主要器官：肝脏 ?? 影响肝脏药物代谢的三大因素（影响结果）： ?? 肝血流量——重要影响 ?? Ⅰ期反应(氧化、还原、降解)——重要影响 ?? Ⅱ期反应(乙酰化、葡糖醛酸化)——无明显作用 ※肝动脉和门脉血流量随增龄↓40～45％。肝脏提取 率高的药物其生物利用度低——肝脏首关效应 老年药物代谢动力学特点—代谢 例如：利多卡因（为首关效应大的药物）： 1. 肝摄取率70％，口服游离药物量少→静脉给药才有效 2. 肝血流量↓可使首关效应大的药物灭活↓，生物利用度↑ 3. 门腔静脉分流术后或充血性心衰时,肝血流量↓↓，血中 利多卡因清除↓↓，其作用↑，ADR↑ ※药物可能影响肝血流量→影响药物清除率 1. 高血糖素和苯巴比妥↑肝血流量 2. 普萘洛尔使肝血流量↓33％ 3. 若同时用，普萘洛尔使利多卡因的清除率↓50％， 易发生不良反应。 老年药物代谢动力学特点—排泄 ?? 排泄(excretion)——指药物在体内以原形或其代谢产 物通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。 ?? 排泄的重要器官:肾脏(大多数药物) ?? 肾脏：是增龄性变化最明显的器官 1. 肾单位在30岁后随增龄↓ 2. 肾血流量从40岁后年↓1.5～1.9％ 3. 肾单位和肾血流减少又导致GFR↓，30岁后年↓1％ 4. 20岁，肾小管功能开始↓，年均↓0.5％ 老年药物代谢动力学特点—排泄 ?? 临床意义： 1. 因肾小球和肾小管功能↓，使经肾排泄的药物(如 地高辛、氨基糖苷类)排泄↓，易蓄积中毒。 2. 老年人骨骼肌萎缩，内生肌酐↓，即使肾功能↓， 血清肌酐浓度仍可在正常范围内，因此老年人血 清肌酐浓度正常并不代表GFR正常。 3. 老年人使用经肾脏排泄的药物时，必须根据肌酐 清除率(Ccr)进行调整，女性再乘0.85。 老年药物代谢动力学特点—排泄 ?? 治疗指数——治疗浓度与中毒浓度之比 ?? 调整药物用量影响因素 1. 药物的治疗指数 2. 经肾脏排泄量 ?? 意义： 1. 以原形排泄而治疗指数小的药物(如地高辛)必须减 量和(或)延长间隔时间 2. 而治疗指数大的药物(如β内酰胺类抗生素)老年人 一般无需减量，