应用聚桂醇行静脉曲张硬化治疗,德国静脉血协会指南.docVIP

适应证 德国静脉协会的静脉曲张硬化疗法指南根据最新公布的数据进行了一些更新和修改。 表1. 硬化疗法的适应症 ·隐静脉（大隐静脉、小隐静脉） ·隐静脉分支 ·静脉曲张联合穿深静脉功能不全 ·网状静脉 ·？ ·治疗后残存和复发的曲张静脉 ·？ ·溃疡周围的静脉 ·静脉畸形 硬化疗法的目的在于： 治疗静脉曲张和预防可能的并发症 减轻或消除现有的症状 改善病变血管的血流动力学 满足审美需求和达到功能标准 基本上，硬化疗法适用于所有类型的静脉曲张。 表1列出了详细的适应症。 硬化疗法是治疗小口径静脉曲张（网状曲张静脉，蜘蛛静脉）的首选疗法。对于管腔闭合的分支静脉曲张和穿深静脉功能不全，硬化疗法疗效等同于经皮静脉抽剥术和穿深静脉结扎术或内镜下穿深静脉切除。手术一直是治疗隐静脉的首选，但应用硬化疗法治疗其静脉主干也是可行的。在近年来的一些研究中已经开展了泡沫硬化疗法的应用。 禁忌症 绝对和相对禁忌症在表2中列出。 表2. 硬化疗法的禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 液体和泡沫硬化疗法 液体和泡沫硬化疗法 ·已知对硬化剂过敏 ·下肢水肿，失代偿性 ·严重系统性疾病 ·糖尿病晚期并发症（如多发性神经病） ·急性深静脉血栓 ·动脉硬化闭塞症，II期 ·预治疗区局部感染或严重全身性感染 ·一般情况差 ·持续性运动障碍和长期卧床 ·支气管哮喘 ·外周动脉硬化闭塞症进展期（III或IV期） ·明显的过敏因素 ·妊娠（除有绝对治疗因素外） ·已知血栓倾向或高凝状态，伴或不伴血栓病史 泡沫硬化疗法 泡沫硬化疗法 已知有症状的PFO ·已知的无症状性PFO ·高血栓栓塞事件风险 ·既往泡沫硬化疗法后视力障碍或神经紊乱 并发症和风险 在操作得当的情况下，硬化疗法是一种有效的疗法，且并发症发生率低。在治疗中可能遇到一系列不良事件。不良事件在表3中列出。 表3. 硬化疗法可能存在的不良事件 ·过敏反应 ·皮肤坏死 ·广泛硬化反应 ·色素沉着 ·皮肤粗糙 ·神经损害 ·闪辉性暗点 ·偏头痛样症状 ·直立位虚脱 ·血栓栓塞 皮肤过敏反应偶有发生，表现为过敏性皮炎、接触性荨麻疹或红斑。过敏性休克和过失性动脉内注射是急危重症，但极少见。相比于液体硬化剂注射疗法，短暂性偏头痛样症状在泡沫硬化剂注射疗法中更常见。本文推测卵圆孔未闭（PFO）导致泡沫气泡进入动脉循环可能也是一种因素，其在总发生率中约占为25%。 血栓栓塞事件（深静脉血栓DVT、肺栓塞或中风）在泡沫硬化剂注射后发生概率非常小。在绝大对数案例中，经常规多普勒超声诊断的病例都是无症状的。前瞻性研究表明，应用大剂量硬化剂，尤其是泡沫硬化剂时，以及病人有既往血栓病史或已知的血栓倾向时，发生深静脉血栓风险更高。对于有这些风险的患者，硬化疗法的适应症必须明确判断，并且应当准备额外的预防措施。已有个案表明有PFO的患者在泡沫或液体硬化疗法后存在中风和TIA的风险。多次小剂量注射泡沫硬化剂可以减小泡沫硬化剂流入深静脉的可能性。 有报道称皮肤坏死在高浓度硬化剂不慎注入血管周围时更易发生，而在多种浓度（如对蜘蛛静脉用0.5%浓度）硬化剂正确注入血管内时极少发生。最近的一些案例提示存在一种硬化剂经动静脉吻合进入动脉循环的机制。一些个案将其描述为栓塞性药疹。过失性动脉内注射可导致广泛性皮肤坏死。色素沉着的案例也有报道，其发生率约为0.3%至10%。这种现象一般消退得比较缓慢，而其发生率在应用泡沫硬化剂时似乎更高。硬化静脉区域皮肤粗糙是一种独立的非可预测反应，并且也可以发生在手术剥脱术后。局部感觉异常较为罕见。 其他硬化治疗后的暂时性现象包括血管内血凝块、静脉炎、血肿、味觉异常、胸闷、注射点疼痛/水肿/硬结、轻度心血管反应、恶心等。 另外可能会出现由弹力绷带引起的疱疹等并发症。血管内血凝块可以通过穿刺挤出以减少形成色素沉着的可能。 硬化疗法的术前诊断 为保证治疗成功，硬化疗法需要全面的治疗计划。因此，在治疗前应进行正确的诊断性评估。诊断性评估包括病史采集、临床检查、多普勒超声检查。功能检查为治疗静脉曲张评估静脉功能。影像诊断尤其适用于诊断深静脉系统交通支功能不全和定位病理返流，以及证实既往血栓性改变和选择最适宜的治疗方案。此外，硬化疗法是一种需要患者知情同意的疗法。 应用聚桂醇实施静脉曲张硬化疗法 在德国，经许可用于治疗静脉曲张的聚桂醇有0.25%、0.5%、1%、2%、3%、4%等不同浓度。聚桂醇的每日最大剂量为每kg体重2mg。 硬化疗法与硬化剂浓度（液体硬化剂） 表4提供为液体硬化疗法提供了有指导价值的浓度和每次注射量。 表4. 液体硬化疗法的浓度和每次注射量指南 适应症 每次注射量（ml） 浓度（%） 蜘